025у-04 Медицинская карта амбулаторного больного форма 025у-04

Медицинская карта амбулаторного больного 25/у – 04 является важным документом, используемым в медицинских учреждениях. Она представляет собой бланк, напечатанный на специальных страницах. Данный документ содержит информацию в полном объеме о пациенте, который получает амбулаторное лечение. В таком случае больной находится дома. Документ считается первичным.

Карту условно можно разделить на несколько частей. Одна из них – та, где врачи записывают долговременную информацию. Сюда можно отнести диагнозы, которые были поставлены больному, результаты профилактических осмотров. Все эти данные указываются на обложке медицинской карты. Здесь же указывают данные о самом человеке, обязательно – номер его полиса. Другая часть документа – указание оперативной информации. Сюда относятся все данные по пациенту, которые меняются. Такой информации всегда больше в документе. Она записывается на специальных бланках, их потом подклеивают к основной карте (прямо к ее корешку). Такая медицинская карта должна быть заведена на любого человека, обратившегося за помощью в больницу, поликлинику.

Медицинская карта амбулаторного больного

Форма 025

1. Фамилия _______________________ 2. Имя, отчество ________________________________

3. Дата рождения _________________ 4. Тел. дом. ____________ сл. ______________________

5. Адрес ________________________________6. Место работы (учебы) ___________________

7 Прикреплены для диспансеризации

7.1 В данном учреждении __________________________________________________________

7.2 В другом учреждении __________________________________________________________

Группа и R-принадлежность крови __________________________________________________

Тип реакции _____________________________________________________________________

Переливание крови (когда, сколько)_________________________________________________

Прививки (когда, какие) ___________________________________________________________

Хирургические вмешательства _____________________________________________________

Сахарный диабет _________________________________________________________________

Инфекционные заболевания ________________________________________________________

Переписной эпикриз из медицинской карты *

Ф.И.О ______________________________________ Поступил под наблюдение данной поликлиники в 19___г.

Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (подчеркнуть). Группа диспансерного учета ___________________________________________________________________________

Наличие и группа инвалидности ____________________________________________________

Диагноз основного заболевания _____________________________________________________

дата его выявления 19___г.

Сопутствующие заболевания с датами их выявления ___________________________________

Дата _________________ Жалобы: __________________________________________________

Кожные покровы: обычные ________________________________________________________

Лимфатические узлы: _____________________________________________________________

Суставы: (не) изменены ____________________________________________________________

Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены.

Число дыханий ____________ в мин. В легких: дыхание везикулярное, ____________________ хрипы многочисленные, (сухие, жужжащие, свистящие, влажные звонкие) ________________________________________________________________________________

Притупление перкуторного звука в области __________________________________________

Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные (I, II), акцент II т. на аорте, шум систолический - на верхушке во II межреберье справа; диастолический - на верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на верхушке. АД сидя, _____________, лежа ___________ Пульс ___________ уд. в мин. ___________ ритмичный, наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего напряжения _____________________________________________________________________

Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом, живот мягкий, вздут; при пальпации разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и нижней трети живота (справа, слева по средней линии), в правом подреберье, в зоне Шоффара ________________________________________________________________________________

Мышечная защита ________________________________________________________________

Печень не пальпируется, выступает из подреберья на ___________________ см.

Край _______________ уплотненный _________________________________________________

Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический, атонический ___________________

Мочеиспускание нормальное, болезненное, учащенное _________________________________

Дополнительные данные __________________________________________________________

_______________________ Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, Д3) ________________________

Амбулаторная карта пациента

В работе поликлинического врача имеет большое значение полнота и правильность заполнения амбулаторной карты пациента, поскольку именно она служит доказательством в суде при рассмотрении как гражданских, так и уголовных дел, является основой для проведения судебно-медицинской экспертизы, служит основанием для оплаты, оказанных медицинских услуг; расчета оплаты, медико-экономической экспертизы, медико-экономического контроля и экспертизы качества оказания медицинской помощи по договору обязательного медицинского страхования.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не содержит понятия медицинской документации. В Медицинской энциклопедии под медицинской документацией подразумевается система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно – гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа. Медицинская документация бывает учетной и отчетной, а так же учетно-расчетной. В учетной медицинской документации содержится описание состояния больного, его диагноз, лечебно-диагностические рекомендации. Амбулаторная карта является, пожалуй, центральным первичным учетным медицинским документом. Дополнительная интересная информация отражена в других наших статьях: «Медицинская документация: статус и виды » и «Учет, хранение и оформление медицинской документации ».

В марте 2015 года стал действовать новый приказ, регламентирующий унифицированные формы медицинской документации, используемые в амбулаторных условиях и порядок их заполнения. Это значительный шаг в направлении электронной медицинской карты, поскольку закладываются единые стандарты оформления записей, что обеспечит преемственность между медицинскими организациями. Речь идет о новом Приказе Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» которым утверждены: Форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», порядок заполнения учетной формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», а также талон пациента, получающего амбулаторную помощь и порядок его заполнения. В этом документе определено, что «Учетная форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее - Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее - медицинская организация)». При сравнении с отмененной в настоящее время учетной формой, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (с изменениями и дополнениями)», форма карты значительно изменилась, стала более содержательна, конкретизировались пункты и подпункты, которые необходимо заполнить. Ранее форма многих записей оставалась на усмотрение врача. Кроме того, стало обязательным заполнение в установленном порядке консультации врачей-специалистов, заведующего отделением, сведений о заседании врачебной комиссии, учет рентгеновского облучения, постановка диагноза по МКБ-10, порядок оформления наблюдения за пациентом.

В специализированных медицинских организациях или их структурных подразделениях по профилям: онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия и ряде других заполняют свои учетные формы амбулаторных карт. Например: форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения», утвержденная этим же приказом, учетная форма № 030-1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью», утвержденная Приказом Минздрава РФ №420 от 31.12.2002, «Форма вкладыша в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении вспомогательных репродуктивных технологий», утвержденная Приказом Минздрава России №107н от 30 августа 2012 г. и др.

Титульный лист заполняется в регистратуре при первом обращении пациента в медицинскую организацию. Последующие записи ведутся исключительно врачом, медицинские работники со средним медицинским образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л» (рядом с номером Карты). В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности. Карта заполняется на каждое посещение пациента. Ведется путем заполнения соответствующих разделов. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.

При заполнении титульного листа используются документы, удостоверяющие личность, а именно: для граждан России — паспорт гражданина РФ, для моряка торгового судна — удостоверение личности моряка, для военнослужащего РФ — удостоверение личности военнослужащего РФ, для иностранного гражданина — паспорт либо другой документ, признанный удостоверяющим личность согласно международного договора РФ, для беженца - удостоверение о рассмотрении ходатайства или удостоверение беженца, для лиц без гражданства — разрешение на временное проживание, вид на жительство, документы, признаваемые в качестве удостоверений личности лица без гражданства в соответствии с международными договорами РФ.

Место работы и должность указывается со слов пациента.

Заполнение остальных пунктов обычно не вызывает затруднений поскольку имеются текстовые подсказки об их назначении.

Облегчить взаимодействие между специалистами, медицинскими организациями, обеспечить преемственность в обследовании и лечении, предоставить возможность обмена опытом призвана электронная медицинская карта. В настоящее время проходит пилотный проект по ее разработке и апробации. Статус электронной медицинской карты, как единого документа, законодательно еще не закреплен. В документообороте используются бумажные носители информации.

Новый электронный сервис предназначен для обеспечения регламентного (в том числе архивного) хранения и предоставления авторизованным пользователям, программным сервисом и приложениям оперативного доступа к стандартизированным электронным медицинским документам и сведениям в составе интегрированной электронной медицинской карты.

В интегрированной электронной медицинской карте аккумулируется медицинская информация, полученная из медицинских организаций всех уровней и предоставленная этими организациями для сохранения в ней.

Источниками данных для интегрированной электронной медицинской карты являются медицинские информационные системы интегрированной электронной медицинской карты медицинских организаций, поддерживающие ведение электронной медицинской карты пациента, которая содержит персонифицированные демографические данные и сведения о здоровье гражданина, планах лечения, назначениях и результатах лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий.

Кроме медицинских документов интегрированная электронная медицинская карта содержит интегральный анамнез жизни пациента, включающий демографическую и витальную информацию, данные об обращениях, госпитализациях, хирургических вмешательствах, вакцинациях, социально значимых заболеваниях, инвалидности и иную регламентированную информацию.

В целях обеспечения защиты персональных данных от несанкционированного доступа и целостности передаваемых данных, документы в составе интегрированной электронной медицинской карты содержат электронную подпись медицинского работника и/или (в зависимости от регламента) медицинской организации, предоставивших медицинский документ для использования в составе интегрированной электронной медицинской карты.

Пользователями Системы являются:

• медицинские организации, врач (в том числе и врачи частной практики) и иные медицинские работники, обязанные соблюдать врачебную тайну и использующие медицинскую информацию из интегрированной электронной медицинской карты в интересах диагностики, лечения или профилактики пациента (субъекта интегрированной электронной медицинской карты);
• субъекты интегрированной электронной медицинской карты, имеющие доступ только к своей интегрированной электронной медицинской карты;
• иные лица и организации, которым может быть предоставлена обезличенная или агрегированная информация в целях научной или учебной работы, анализа или планирования деятельности здравоохранения.

Идентификация и аутентификация пользователей информационной системы осуществляется с использованием средств квалифицированной электронной подписи, действующей в рамках Единого пространства доверия. Информация данного раздела взята с сайта Минздрава РФ http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Законодатель не регламентирует конкретное содержание каждой врачебной записи. Они должны быть последовательными, логичными и продуманными. Во избежание «нареканий» со стороны надзорных органов, жалобы пациента указываются наиболее полно, используя все характеристики, подробно описывается течение заболевания с момента их возникновения до визита, указываются особенности жизни, способствующие заболеванию, общее состояние больного и особенно тщательно - состояние области заболевания. Диагноз устанавливается согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), указываются его осложнения и сопутствующие заболевания. Записываются назначения (исследования, консультации), лекарственные препараты, физиотерапия, отмечается выдача листка нетрудоспособности, справок и льготных рецептов. Обследование и лечение должны соответствовать стандартам оказания медицинской помощи по данному заболеванию, утвержденным министерством Здравоохранения РФ согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанными и утвержденными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (ч. 2 ст. 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), отвечать критериям качества заполнения медицинской документации, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июля 2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

А именно: все разделы, предусмотренные амбулаторной картой, должны быть заполнены в виде отдельного документа, должна быть информация о наличии информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства, равно как и об отказах от них, сведения о плане обследования и лечения пациента с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проведенной диагностики и лечения на основе стандартов медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), сведения о назначении и выписывании лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком (Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения») и др.

При повторных визитах пациента в том же порядке описывается динамика течения заболевания, особенно подчеркивая его изменения по сравнению с предыдущим визитом. В амбулаторной карте составляются этапные эпикризы, заносятся консультации заведующего отделением, заключения врачебной комиссии, например, при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации (п. 4.7 «Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. № 502н), указывается информация о проведенной экспертизе временной нетрудоспособности, диспансерном наблюдении, сведения о госпитализациях и о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях, о полученных дозах облучения при рентгеновском исследовании и др.

Пункт 35 служит для записи эпикриза. Следует отметить, что он оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).

В случае выбытия второй экземпляр эпикриза направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента или выдается на руки пациенту.

В случае смерти пациента оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы "Медицинское свидетельство о смерти", а также указываются все записанные в нем причины смерти.

Все сведения, содержащиеся в амбулаторной карте являются врачебной тайной. т. е. их разглашение не допускается в том числе и после смерти человека на основании ч.1, 2 ст.13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Сам факт обращения в поликлинику также относится к врачебной тайне. В ч. 4 вышеназванной статьи указаны категории лиц, которым предоставляются сведения из медицинской документации без согласия пациента. Следует подчеркнуть, что работодатели, адвокаты, нотариусы не обладают правом получения этой информации без согласия пациента. Подробнее об этом читайте в другой статье ФАКУЛЬТЕТА МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА «Право пациента на врачебную тайну ».

Частью 4 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.

Пациент или его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 5 ст. 22 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Предусмотренный порядок предоставления пациенту медицинской документации до настоящего времени не утвержден. Основания для отказа либо не предоставления пациенту медицинских документов законодатель не установил. Таким образом, медицинская организация обязана предоставить пациенту либо его законному представителю медицинские документы для ознакомления. В письменном заявлении пациент не обязан разъяснять цели, для чего ему необходимо получить медицинские документы. Взимание платы за изготовление копий медицинской документации законом не предусмотрено, заявление на выдачу документов необходимо регистрировать в журнале учета входящей документации, а полученные заявителем копии документов в журнале учета исходящей документации. На сегодняшний день порядок получения оригинала амбулаторной карты не предусмотрен.

В законодательстве законным представителем пациента, признанного недееспособным в судебном порядке (вследствие психического расстройства), признается его опекун; признанного ограниченно дееспособным – его попечитель (ст. ст. 29, 30 Гражданского кодекса РФ). Законными представителями несовершеннолетних пациентов являются их родители, опекуны, попечители. Другие лица могут получить медицинскую документацию на основании доверенности пациента. Исходя из принципа разумности, срок должен составлять до 10 дней по аналогии со сроком, отведенным законом для удовлетворения отдельных требований потребителя. Нарушение права пациента в виде неправомерного отказа или не предоставления пациенту медицинских документов может повлечь не только административную, но и уголовную ответственность должностных лиц. Статьей 5.39 Кодекса РФ об административных правонарушениях предусмотрена ответственность за неправомерный отказ в предоставление гражданину в установленном порядке документов, материалов, затрагивающих его права и интересы, либо несвоевременное предоставление таких документов, материалов в виде штрафа. Также может идти речь и об уголовной ответственности в силу статьи 140 Уголовного кодекса РФ за неправомерный отказ должностного лица в предоставлении собранных в установленном порядке документов и материалов, непосредственно затрагивающих права и свободы гражданина, либо предоставление гражданину неполной или заведомо ложной информации, если эти деяния причинили вред правам и законным интересам граждан

Поскольку именно первичная медицинская документация удостоверяет факты и события, которые важны с юридической точки зрения, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в следующих случаях:

• нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 настоящего Кодекса (статья 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях);
• служебный подлог: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного ч.1 ст. 292.1 настоящего Кодекса) (ст. 292 Уголовный кодекс РФ);
• похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (ч. 1 ст. 325 Уголовного кодекса РФ);
• фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем (ст. 303 Уголовного кодекса РФ).

Также ненадлежащее заполнение амбулаторной карты может быть квалифицировано органом надзора по статье 14.1 или 19.20 КоАП РФ как нарушение лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности.

В заключении следует подчеркнуть, что ненадлежащие ведение амбулаторной карты обычно не дает возможности медицинской организации доказать свою позицию в суде и выиграть дело. И еще – срок хранения амбулаторной карты 5 лет. Подробнее о сроках хранения медицинской документации и правилах ее уничтожения читайте в нашей другой статье «Сроки хранения медицинской документации ».

Любое копирование и размещение информации на сторонних интернет-ресурсах возможно только при установке прямой индексируемой текстовой ссылки на www.kormed.ru,
в прочих сторонних источниках - только с письменного разрешения ФАКУЛЬТЕТА МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА. По этим вопросам необходимо обращаться по адресу info@kormed.ru.
Любые нарушения будут рассматриваться и преследоваться согласно статье 146. Уголовного Кодекса РФ "Нарушение авторских и смежных прав".

ООО «ФАКУЛЬТЕТ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА» Алабяна 13к1
125252, Москва
Российская Федерация
Партнеры

Режим работы:
пн-пт - с 10:00 до 19:00
сб - выходной
вс - работает Консультант сайта

Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных у

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 15 декабря 2014 года N 834н

Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению

В соответствии с пунктом 5.2.199 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации. утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 года N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст.3526; 2013, N 16, ст.1970; N 20, ст.2477; N 22, ст.2812; N 33, ст.4386; N 45, ст.5822; 2014, N 12, ст.1296; N 30, ст.4307; N 37, ст.4969),

форму N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению N 1 ;

форму N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению N 3 ;

форму N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения" согласно приложению N 5 ;

форму N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" согласно приложению N 7 ;

форму N 032/у "Журнал записи родовспоможения на дому" согласно приложению N 9 ;

форму N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение" согласно приложению N 11 ;

форму N 072/у "Санаторно-курортная карта" согласно приложению N 13 ;

форму N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей" согласно приложению N 15 ;

форму N 079/у "Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь" согласно приложению N 17 ;

форму N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)" согласно приложению N 19 ;

форму N 086-2/у "Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у )" согласно приложению N 21 ;

форму N 043/у* "Медицинская карта ортодонтического пациента" согласно приложению N 23 ;
________________
* Вероятно, ошибка оригинала. Следует читать: "N 043-1/у". - Примечание изготовителя базы данных.

2. Рекомендовать руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, Федерального медико-биологического агентства, федеральных государственных бюджетных и казенных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, обеспечить введение унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению.

3. Признать утратившими силу:

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
20 февраля 2015 года,
регистрационный N 36160

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 года N 834н

Амбулаторная карта пациента образец скачать форма 025 у

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

код больного М Ж

1. Фамилия __________________ 2. Имя, отчество _____________________________

3. Дата рождения ____________ 4. Тел. дом.____________ сл. _________________

5. Адрес __________________________ 6. Место работы (учебы)_________________

7. Прикреплены для диспансеризации:

7.1. В данном учреждении ___________________________________________________

(номер/название врачебного участка)

7.2. В другом учреждении ___________________________________________________

ГРУППА и Р-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ _____________________________________________

Тип реакции _________________________________________________________________

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (когда, сколько) __________________________________________

ПРИВИВКИ (когда, какие) _____________________________________________________

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА _________________________________________________

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ _____________________________________________________________

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ____________________________________________________

Переписной эпикриз из медицинской карты <*>

Ф.И.О. _________________ Поступил под наблюдение данной поликлиники в 19. г.

Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (подчеркнуть). Группа

Наличие и группа инвалидности _______________________________________________

Диагноз основного заболевания: ______________________________________________

Дата его выявления 19. г.

Сопутствующие заболевания с датами их выявления _____________________________

<*> - Дополняется листом уточненных диагнозов.

Результаты важнейших диагностических исследований

Кожные покровы: обычные ____________________________________________________

Лимфатические узлы: ________________________________________________________

Суставы: (не) изменены _____________________________________________________

Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены,

Число дыханий. в мин. В легких: дыхание везикулярное. многочисленные,

(сухие, жужжащие, свистящие, влажные. звонкие). Притупление перкуторного

звука в области _____________________________________________________________

Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные, (I, II), акцент II т. на аорте; шум

систолический - на верхушке во II межреберье справа, диастолический - на

верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на верхушке. АД сидя. лежа.

Пульс _______________ уд. в мин. ритмичный, наполнения и напряжения

удовлетворительного, хорошего, напряж. ________________________

Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом, живот мягкий,

вздут; при пальпации - разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в

средней и нижней трети живота (справа, слева, по средней линии), в правом

подреберье, зоне Шоффара __________

Мышечная защита _____________________________________________________________

Печень не пальпируется, выступает из подреберья на. см. Край.

Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический, атонический.

Мочеиспускание нормальное, болезненно, учащенное.

Дополнительные данные: ______________________________________________________

_____________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3) ____________________

Б/л № ________ Срок _______________ Активное посещение ______________________

Врач _______________________ Явка в поликлинику __________________________

ОСМОТР РЕВМАТОЛОГА (первичный)

Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

Кожные покровы: обычные ________________ окраска ____________________________

влажность _________________ отечность ___________ Лимфатические узлы ________

Суставы: (не) изменены _______________ (без) болезненные ______ цвет ________

конфигурация сохранена (нет) _______________ отечность ______________________

Нарушение функции сустава ___________________________________________________

Зев _________________ Миндалины ___________Легкие: __________________________

Сердечно-сосудистая система: границы сердца _________________________________

Пульс ____ уд. в мин. (не) ритмичный, наполнения (не) удовлетворительного ___

хорошего, ___________ напряжен, верхушечный толчок __________________________

Тоны __________ Акцент ________тона на ______________ Шумы __________________

над крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа ____ левая рука ____ правая ___

Печень ___________ выступает из подреберья на ______ см. __________уплотнена

Болезненность ________________Селезенка______________ Почки _________________

С-м Пастернацкого ___________________ Мочеиспускание __________ Стул ________

__________________________________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)

Б/л № ________ Срок _______________ Активное посещение ______________________

Врач _______________________ Явка в поликлинику __________________________

ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА (первичный)

Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

Телосложение ____________ рост ______________ см. вес __________________ кг.

тонус мускулатуры ______________________ степень ожирения ___________________

Кожные покровы: обычные, тургор ______, окраска кожи и слизистых оболочек ___

__________ влажность _____________, пигментация __________, отеки ___________

Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту, недоразвиты,

преждевременно развиты, либидо, половое оволосение, менструальный цикл ______

Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст. консистенция

____, подвижность ______, болезненность ______, узлы ______, тахикардия ____,

похудание _______, дрожание рук _________ экзофтальм, симптом Грефе и др. ___

Отеки лица и конечностей _______, сухость кожи ______, зябкость ______,

сонливость ________, запоры __________. Легкие: дыхание везикулярное ________

хрипы (сухие, влажные, звонкие) _____________________________________________

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца _________, шум _____________________

АД ____________ мм рт. ст. Пульс __________ уд. в мин. (не) ритмичный ______

Живот: мягкий, ___________________, болезненный _____________________________

Печень _________________________ Селезенка __________________________________

Нервно-психический статус ___________________________________________________

Дополнительные данные _______________________________________________________

Б/л № ________ Срок _____ Активное посещение ________ Повторная явка ________

ОСМОТР ОТОЛАРИНГОЛОГА (первичный)

Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

Носовое дыхание _____________________________________________________________

Полость носа: без изменений; содержит ____________________________ отделяемое

слизистая ________ цвета, отечна (нет), гиперемирована, атрофирована; _______

полипы: имеются, отсутствуют, носовые раковины ______________________________

носовая перегородка: без изменений, искривлена (умеренно, резко), вправо,

Носоглотка: без изменений ___________________________________________________

аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие образования ____________________________________

Глотка: без изменений, слизистая ____________________________________________

Миндалины (Д, С) ______________________ Лимфатические узлы __________________

Голосовая функция ___________________________________________________________

Гортань: без изменений ______________________________________________________

Уши: без изменений; наружное ухо (Д, С) _____________________________________

слуховой проход (Д,С) _______________________________________________________

барабанная перепонка: без изменений (Д,С) ___________________________________

слух: ш.р. Д _______ м, С __________ м; р.р. Д _______ м, С ______ м.________

Камертональное исследование _______________ Вестибулярные функции ___________

Дополнительные данные _______________________________________________________

Проводимые манипуляции ______________________________________________________

Б/л № ________ Срок _______________ Активное посещение ______________________

Врач _______________________ Явка в поликлинику __________________________

ОСМОТР ОКУЛИСТА (первичный)

Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

Острота Правый глаз Левый глаз

без корр. _______ с корр. _______ без корр. ______ с корр. ________

Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (Д,С) ___________________

Веки: норма (Д,С); ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз (Д,С);

конъюнктива век: норма, гиперемирована (Д,С); отделяемое: нет, немного;

слизистое, гнойное, пенистое (Д,С) ____________________________________

Слезные органы: норма (Д,С); проходимость: активная, пассивная (Д,С)

Склера: норма (Д,С), конъюнктивальная, смешанная (Д,С) ______________________

Роговица: прозрачная, помутнение (Д,С) ______________________________________

Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (Д,С): влага. прозрачная

Радужка: норма (Д,С) ___________________ зрачок: норма (Д,С) ________________

Хрусталик: прозрачен (Д,С), мутный частично, спицы, полностью (Д,С) _________

Стекловидное тело: прозрачно (Д,С), муть диффузная, плавающая, грубая, тонкая

(Д,С) _________________ Глазное дно: зрительный нерв (Д,С) __________________

сосуды (Д,С) __________________ сетчатка (Д,С) ______________________________

Поле зрения: норма, изменено (см. схему) ____________________________________

Внутриглазное давление ______________________________________________________

Проводимые манипуляции ______________________________________________________

Активное посещение _______________________ Явка в поликлинику _______________

ОСМОТР НЕВРОПАТОЛОГА (первичный)

Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

Статус ______________ АД ________________ мм.рт. ст. Пульс __________ уд. в м

Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома __________________________________

Зрачки равные, анизокория (Д,С). Диплопия нет, есть. Движение глазных яблок в

полном объеме, огранич. вверх, в стороны. Реакция на свет: живая, вялая,

5-я пара: точки выхода болезненны Д-1, 2, 3. С-1, 2, 3 ______________________

7-я пара: лицо симметричное, асимметричное, парез периферический, центральный

8-я пара: нистагм, шум в ушах, слух нормальный, снижен, отсутствует,

головокружение, системное, несистемное ______________________________________

9-10 пары: глотание нормальное, поперхивание, пища выливается через нос,

голос осиплый, гнусавый, афония _____________________________________________

12-я пара: язык отклоняется вправо, влево. Гипотрофия Д _____ С ____ половины

Менингеальные симптомы: нет, есть; ригидность затылочных мышц, с-м Кернига,

Чувствительность: гипестезия, анестезия, гиперстезия, Брудзинского __________

Рефлексы: с конечностей верхних _____________ нижних ________________________

Патологические знаки: нет, есть _____________________________________________

Координация: норма, в позе Ромберга пошатывается, падает вправо; влево;

промахивается при пальценосовой пробе Д _______ С ________ Атаксия __________

Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая. Апраксия, астериогноз ___________

Расстройства движений: нет, есть. Гимиплегия __________ Параплегия __________

Тетраплегия _______ Моноплегия ______ Гемипарез ________ Парапарез ________

Тетрапарез ____________________________ Монопарез ___________________________

Вегетативная нервная система: дермографизм розовый, красный, белый, широкий,

узкий, быстро исчезающий, гипергидроз ладоней, стоп _________________________

Эмоциональная сфера: эмоционально лабилен, загруженность, вялость, аданамия;

Периферическая нервная система: симптом Лассега _____________________________

симптом Нери _________ ; симптом посадки ____________ и др. симптомы ________

Состояние мышц спины _____________. объем движений позвоночника ____________

Проводимые манипуляции: _____________________________________________________

Б/л № ________ Срок _______________ Активное посещение ______________________

Врач _______________________ Повторная явка ______________________________

ОСМОТР ХИРУРГА (первичный)

Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

Кожные покровы ______________________________________________________________

Лимфатические узлы __________________________________________________________

Органы движения: верхние конечности _________________________________________

нижние конечности ___________ (цвет, перемежающая хромота, температура кожных

покровов, пульсация, сосудистая система) ____________________________________

Суставы: (не) изменены ______________________________________________________

Язык: чистый, обложен, влажный, сухой _______________________________________

Живот: мягкий, вздут, при пальпации болезненность разлитая, ограниченная ____

Мышечная защита: ____________________________________________________________

Печень: (не) пальпируется ___________________________________________________

Стул: нормальный, неустойчивый, запоры ______________________________________

Прямая кишка: (выделения, геморроидальные узлы, инфильтрация, пальцевое

обследование, пальпация обл. копчика) _______________________________________

Дополнительные данные _______________________________________________________

Проводимые манипуляции ______________________________________________________

ВКЛАДЫШ для больного гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное)

Дата _________________ В поликлинике, на дому (подчеркнуть)

Жалобы: головная боль, озноб, насморк, боли в

глазах, в груди, мышцах, кашель, боль в горле Лечение:

умеренная, сильная, небольшая, слабость ______ (Режим: постельный, домашний,

Начало: внезапное, постепенное, после амбулаторный)

_________ ё С, Пульс ________ АД _____________

Общее состояние: удовлетворит.,

ср. тяжести, тяжелое. Миндалины: набухли,

гиперемированы, налеты _______________________

Кожа: сухая, влажная, чистая _________________

Сердце: тоны ясные, приглушены, глухие _______

Легкие: дыхание везикулярное, жесткое, хрипы

(сухие, влажные, звонкие) ____________________

Живот: мягкий, безболезненный, болезненный,

Диагноз: основной ____________________________ Б/л № ______________________

______________________________________________ с _____ по ______ 19. г.

Активное посещение, явка в

Врач ___________________ (фамилия) Дата ________________________

Повторное посещение (в поликлинике, на дому) ". " _________________ 19. г.

Жалобы _______________________________________ Лечение ______________________

Общее состояние ______________________________ ______________________________

Т ___________ ё С Пульс ________ А/Д _________ ______________________________

Объективно: _________________________________ ______________________________

______________________________________________ Обследование _________________

Диагноз ______________________________________ ______________________________

Б/л с _______ по ________________ 19. г. Консультация _________________

Врач _________________________________________ ______________________________

Повторное посещение (в поликлинике, на дому) ". " _________________ 19..г.

Жалобы _______________________________________ Лечение ______________________

Общее состояние ______________________________ ______________________________

Т ___________ ё С Пульс ________ А/Д _________ ______________________________

Объективно: _________________________________ ______________________________

______________________________________________ Обследование _________________

Диагноз ______________________________________ ______________________________

Б/л с _______ по ________________ 19. г. Консультация _________________

Врач _________________________________________ ______________________________

ПО ВЕДЕНИЮ НОВОЙ ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ

АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО № 025/У-87

Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах.

1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:

- в противотуберкулезных учреждениях - на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. № 081/у);

- в кожно-венерологических учреждениях - на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическими заболеваниями (ф. № 065/у), на больных грибковыми болезнями - медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. № 065-1/у);

- в женских консультациях - на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. № 111/у).

2. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации амбулаторных больных (ф. № 074/у).

При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям - старшие медицинские сестры.

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.

Долговременная информация о больном.

Бланк "Сигнальные отметки" заполняется врачом любой специальности при наличии или обнаружении признаков, перечисленных в данном листе. Внесенные данные подтверждаются подписью врача и печатью.

"Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов" заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком "+" (плюс). При этом, если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак "+" проставляется в 3 графу; если заболевание выявлено при профосмотре, то знак "+" проставляется в 4 графу. Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т.д.) всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком "+" (плюс). Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году вновь вносится в лист, но со знаком "-" (минус).

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на "лист" диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на "лист".

Бланк "Данные проф. осмотров" заполняется во время проведения ежегодных профилактических осмотров. Он рассчитан на 5 лет. Обследование проводится по 15 признакам (рост, масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахометрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки). Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования пациента.

В лист записи назначения наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие, вносятся все записи о назначенных врачами поликлиники (вне зависимости от специальности) всех наркотических лекарственных средств и всех других лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие (их список объявляется информационными письмами Минздрава СССР, Министерств здравоохранения союзных и автономных республик, заведующими краевыми, областными отделами здравоохранения).

Контроль за обоснованностью прописывания указанных лекарственных средств (п. 3.5. приказа Минздрава СССР от 29 января 1987 г. № 149-ДСП) возложен на главных врачей лечебно-профилактических учреждений.

Во всех случаях должны быть четко заполнены все графы бланка и скреплены подписью врача.

Вкладыши "Осмотр терапевта", "Вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной", "Осмотр кардиолога", "Осмотр ревматолога", "Осмотр эндокринолога" заполняются при первичном обращении к врачам терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении профосмотра следует придерживаться того плана, который имеется в бланке. По каждому признаку - норма подчеркивается, а патология вносится в соответствующую графу. При повторном обращении пациента заполняется "Повторный осмотр". При записи результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы трудоспособности. Все указанные вкладыши последовательно по мере обращения больного подклеиваются к обложке медицинской карты.

Вкладыш "Этапный эпикриз на ВКК" заполняется лечащим врачом для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. Обратная сторона этого вкладыша предназначена для "Консультации заведующего отделением", который вносит в него рекомендации по поводу дополнительного обследования. диагноза, лечения, восстановительной терапии, экспертизы трудоспособности и трудоустройства.

Вкладыши "Осмотр хирурга", "Осмотр отоларинголога", "Осмотр окулиста", "Осмотр невропатолога", "Осмотр уролога" заполняются при первичном обращении к врачам-специалистам. Они заполняются аналогично вкладышам, описанным для врачей терапевтического профиля. Записи о повторном посещении проводятся на дополнительные бланки "Повторный осмотр".

В медицинскую карту подклеиваются результаты анализов и обследования, заключительные эпикризы стационарного лечения.

Вкладыш "Переписной эпикриз из медицинской карты" предназначен для внесения сведений о больном при заведении новой утвержденной формы медицинской карты амбулаторного больного, а также при оформлении медицинской карты на хранение в архив. Он дополняется листом уточненных диагнозов.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте проводится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.