Рейтинг: 5.0/5.0 (1922 проголосовавших)Категория: Бланки/Образцы
1. Учетная форма N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" (далее - Карта) заполняется врачом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).
2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося пациента(ку).
3. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента.
4. На титульном листе Карты указываются данные медицинской организации в соответствии с учредительными документами, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.
5. В Карте отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.
6. Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки).
7. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись названий лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.
8. При заполнении Карты:
8.1. В пунктах 1 - 6 Справки указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность гражданина(ки).
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
8.2. Пункт 8 "Образование" заполняется со слов пациента(ки):
в позиции "профессиональное" указывается "высшее", "среднее";
в позиции "общее" указывается "среднее", "основное", "начальное".
8.3. Пункт 9 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников:
В позиции "проходит военную службу или приравненную к ней службу" указывают лиц, проходящих военную службу <1> или приравненную к ней службу;
<1> Статья 2 Федерального закона от 28.03.1998 N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475).
В позиции "пенсионер(ка)" указываются неработающие лица, получающие трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;
В позиции "студент(ка)" указываются обучающиеся в образовательных организациях;
В позиции "не работает" указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней <1>;
<1> Статья 3 Закона Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915).
В позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством, и лица без определенного места жительства.
8.4. Пункт 11 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), пункт 12 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), пункт 13 - название страховой медицинской организации.
8.5. В пункте 14 указывается документ, удостоверяющий личность пациента(ки).
8.6. В пункте 15 отмечается вид оплаты.
8.7. В пункте 16 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:
<1> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).
"1" - инвалиды войны;
"2" - участники Великой Отечественной войны;
"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" <1>;
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.
"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
8.8. В пункте 17 указывается диагноз направившей медицинской организации - основной (с указанием кода по МКБ-10 ) и осложнения основного.
8.9. В пунктах 18 - 21 отмечаются жалобы, анамнез и объективные данные, в пункте 22 - данные рентгенологического исследования, в пункте 23 - данные функциональных методов исследования, в пункте 24 указываются дополнительные методы исследования.
8.10. В пункты 25 - 27 включаются клинический диагноз с кодами по МКБ-10. план обследования и лечения.
8.11. В пункте 28 отмечается информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство или отказ от него.
8.12. В пункты 29 - 30 включаются дневник и результаты наблюдения в динамике за пациентом.
Медицинская карта ортодонтического пациента заполняется по утвержденной форме 043-1/у. Ортодонтическая карта очень важна как для пациента, так и для врача. Врач всегда может ссылаться на нее в процессе работы с пациентом и будет защищен с юридической точки зрения. Карта храниться в стоматологической клинике в оригинальном виде, по желанию клиента ему может быть предоставлена копия. Карта в обязательном порядке должна быть правильно и достоверно оформлена, подписана лечащим врачом и пациентом.
Медицинская карта оформляется сразу после заключения соглашения на лечение. Карта должна быть заполнена разборчивым почерком, здесь должны быть отражены все жалобы пациента, сюда же помещаются все проводимые обследования и заключения из других медицинских центров. Врач должен подробно описывать все манипуляции, своевременно направлять больного на дополнительные обследования.
В медицинскую карту ортодонтического пациента вносятся данные о его имени и фамилии, месте прописки, контактном телефоне, месте работы, образовании, семейном положении. Необходимо указать льготную категорию (при наличии), подробные данные страхового медицинского полиса.
Затем врач заносит все жалобы пациента, проводит осмотр, назначает обследования и все это записывает в карту. Записывает клинический диагноз и план лечения. После чего пациент должен подписать согласие или отказ на медицинское вмешательство. При положительном решении, врач вносит подробные записи в дневник врача, где отражает состояние до лечения, в процессе и после проведенного лечения. В медицинской карте отражаются все данные по наблюдению за пациентом и этапный эпикриз.
Опубликован приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению".
И кстати, косметологам, которые по-прежнему считают, что им необязательно вести всю необходимую при оказании медицинской помощи документацию, следует внимательно перечесть требования приказа Минздравсоцразвития от 18 апреля 2012г. N 381н "Об утверждении порядка оказания помощи населению по профилю "косметология".
В этом приказе, кроме всего прочего, расписан алгоритм приема пациента (он может лечь в основу должностной инструкции для врача, внутреннего стандарта приема, который будет утвержден приказом руководителя клиники).
И при первичном, и при повторном обращении пациента врач-косметолог, кроме всех диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, - "заполняет медицинскую документацию в установленном порядке".
Ранее этот порядок был установлен приказом Минздрава от 4 ноября 2004г. N 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг». Теперь некоторые положения этого приказа утрачивают силу. Но не все. Поэтому главным врачам надо внимательно сравнить два документа.
Однако сама форма амбулаторной карты пациента и порядок ее заполнения точно изменяются.
Обратите также внимание, что номер формы амбулаторной карты остался прежним, а вот название документа изменилось: N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях".
Ранее она называлась "Медицинская карта амбулаторного больного".
Приказ Минздрава № 834н рекомендует органам исполнительной власти охраны здоровья (то есть местным отделам и департаментам здравоохранения) обеспечить введение унифицированных форм медицинской документации. Следовательно, еще до конца года проверять клинику уже будут в соответствии с новыми требованиями.
Похоже, эта новая форма - первый шаг к общероссийскому ресурсу электронных карт пациента . о которых ранее писал портал 1nep.ru.
Следует обратить внимание на то, что новая документация требует обязательной постановки диагноза по МКБ-10. Ранее это требование тоже присутствовало, но в новой карте оно внесено в формуляр, а, следовательно, на этот момент также будут обращать внимание проверяющие органы.
Кто и когда может проверять медицинские карты?
Какими документами сегодня Росздравнадзор располагает, чтобы подтвердить свое право на проверку медицинской документации в рамках государственного контроля?
В обоих документах сказано, что при проведении проверок обязательно рассмотрение документов и материалов, "характеризующих организацию работы и оказание медицинской помощи в соответствии с требованиями порядков оказания медицинской помощи".
Итак, мы возвращаемся к началу статьи, где сказано, что, согласно приказу Минздравсоцразвития №381, врач-косметолог обязан вести медицинскую документацию.
А теперь посмотрим на утвержденный Минздравом порядок заполнения медицинской карты и перечислим новшества:
И последнее, не забываем, что первичный контроль ведения медицинской документации в клинике ведет главный врач и врачебная комиссия, созданная приказом руководителя организации. Следовательно, стоит вернуться и перечитать более внимательно приказ от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации", а также статью по теме на портале 1nep.ru "Вертикальный контроль за работой врача. Схема создана" .
Да, и не забудьте поставить в план-график заседаний врачебной комиссии изучение нового приказа Минздрава №834н, о котором сегодня шла речь.
Москвичева Елена Васильевна
Новая карта ортодонтического пациента 043-1/у в формате Ворд для скачивания
Дорогие коллеги! С 9 марта 2015г. введена в действие новая учетная форма для стоматологов — ортодонтов (для остальных специальностей — все по старому .
Правда Минздрав выложил саму карту в неудобном формате (пдф), поэтому кому удобнее в Ворде — скачивайте. Карта ортодонтического пациента МедПравоВед.рф — удобно нажать ссылку правой кнопкой мыши и выбрать «сохранить как».
Также вот Инструкция по заполнению карты ПОРЯДОК заполнения 043у1 .
Частным клиникам рекомендуется переходить на эту новую форму (по мере, как закончатся старые бланки), т.к. проверяющие будут требовать заполнения именно этой формы. Другое дело, что в частной клиники половину формальных данных (где работает, СНИЛС, льгота и тп.) заполнять совсем не нужно.
Рекомендую подписаться на рассылку Советы медицинского адвоката — СТОМАТОЛОГИЯ. — информация которая сбережет ВРЕМЯ, увеличит ДОХОД и сохранит НЕРВЫ! Примерно 3 раза в месяц — случаи из практики и полезные советы для врача и руководителя клиники.
Если Вы хотите проверить качество документации в Вашей клинике, насколько она эффективна защищает врач и клинику от претензий и проверок, воспользуйтесь бесплатным аудитом медицинской документации частной медицинской клиники.
С вами на связи,
Артем Воропаев, медицинский правовед
©2003-2015 http://medpravoved.ru/
Что такое амбулаторная карта? Ответ на этот вопрос вы узнаете из данной статьи. Кроме того, вашему вниманию будет представлена информация о том, для чего создается такой документ, какие пункты в себя включает и т.д.
Амбулаторная карта представляет собой медицинский документ. В нем лечащие врачи ведут записи о назначаемой терапии и истории болезни своего пациента. Следует отметить, что такая карта является одним из основных документов больного, который проходит лечение и обследование в амбулаторных и поликлинических условиях. Форма медицинской карты одинакова для всех медицинских учреждений. Такой документ заводится на каждого больного при его первом обращении в больницу.
Медицинская карта и ее роль в практикеКарта амбулаторного больного, прежде всего, служит основанием для каких-либо юридических действий (если они имеют место). Более того, правильное заполнение истории болезни пациента имеет для доктора большое воспитательное значение, так как укрепляет в нем чувство ответственности. Следует также отметить, что данный документ очень часто используется в страховых случаях (при потере здоровья застрахованного человека).
Неправильно заполненные картыЕсли медицинская карта амбулаторного больного была заполнена неточно или была утеряна регистратурой, то пациенты могут предъявить к учреждению обоснованные претензии. Кстати, в некоторых клиниках встречается такая практика как намеренная утеря медицинской документации. Как правило, это случается при плохих клинических исходах, ошибках в назначении лекарственных препаратов и процедур и пр.
Одним из средств улучшения сохранности амбулаторных карт является введение их электронных версий. Но у данного способа имеются две стороны: благодаря таким документам можно довольно легко отследить последовательность их изменений, правда, оформленная электронная карта не имеет никакой юридической силы.
Медицинская карта амбулаторного больного включает в себя бланки для оперативной и долговременной информации. Рассмотрим их содержание более подробно.
Основные принципы ведения карт
Амбулаторная карта необходима для:
Амбулаторная карта должна заполняться врачом строго по правилам. Он должен:
жалоб или судебных исков;Каждая запись подписывается только лечащим доктором с расшифровкой его Ф. И.О. Не допускаются записи, которые не имеют никакого отношения к оказанию помощи данному пациенту. Все отметки в медицинской карте должны быть продуманными, логичными и последовательными. Особое внимание уделяется тем записям, которые велись в сложных диагностических случаях, а также при оказании экстренной помощи.
Дата и время проведения — 2-3 сентября 2016 г. 10 00 - 18 00
Место проведения — г. Санкт-Петербург, клиника "Атмосфера улыкби", Аптекарский пер. дом 6
Стоимость участия — 14 000 руб. скидка 40% ординаторам и врачам ранее посещавшим семинары докладчиков. В стоимость включены кофе-брейки и бизнес-ланч
Продолжительность — 2 дня
Количество мест ограничено! Просим заблаговременно пройти регистрацию и подтвердить участие!
Воронина Дина Владимировна, к.м.н. врач-ортодонт, главный врач клиники «Атмосфера улыбки»
Воропаев Артем Валерьевич, к.м.н. врач, юрист, медицинский правовед
1. Я-бренд и бренд-клиники глазами пациента. Как новые пациенты воспринимают врача и клинику, на что нужно обратить внимание, чтобы пациент максимально быстро стал «лояльным» и любимым пациентом, рекламирующим вас и клинику. Впечатление до встречи и первая встреча.
2. Эмоциональный интеллект врача и сотрудников клиники.
3. Права, обязанности и распределение ответственности между врачом и клиникой.
4. Правильная документация на пациента: маркетинг + защита врача и клиники от претензий и проверок:
- анкета пациента
- план
- идс
- договор
- гарантийные обязательства
- карточка пациента
4. Консультация пациента, алгоритм ее проведения, работа с пациентами после консультации. Эффективное информирование пациента: мотивация к лечению и защита от претензий по качеству лечения.
5. Представление плана лечения
6. Новая ортодонтическая карта пациента, руководство по заполнению. Как быстро и правильно ее заполнить. Юридические аспекты ведения медицинской карты.
1. Предотвращение конфликтов и досудебное урегулирование претензий. Как НЕ возвращать деньги пациентам. Юридические и психологические аспекты.
2. Продвижение клиники и врача. Интернет продвижение, Social media marketing, видео. Бесплатная реклама и работа над репутацией. Анализ сайтов.
В работе поликлинического врача имеет большое значение полнота и правильность заполнения амбулаторной карты пациента, поскольку именно она служит доказательством в суде при рассмотрении как гражданских, так и уголовных дел, является основой для проведения судебно-медицинской экспертизы, служит основанием для оплаты, оказанных медицинских услуг; расчета оплаты, медико-экономической экспертизы, медико-экономического контроля и экспертизы качества оказания медицинской помощи по договору обязательного медицинского страхования.
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не содержит понятия медицинской документации. В Медицинской энциклопедии под медицинской документацией подразумевается система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно – гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа. Бывает Медицинская документация учетной и отчетной, а так же учетно-расчетной. В учетной медицинской документации содержится описание состояния больного, его диагноз, лечебно-диагностические рекомендации. Амбулаторная карта является, пожалуй, центральным первичным учетным медицинским документом. Дополнительная интересная информация отражена в других наших статьях: «Медицинская документация: статус и виды» и «Учет, хранение и оформление медицинской документации».
Новая форма амбулаторной карты
В марте 2015 года стал действовать новый приказ, регламентирующий унифицированные формы медицинской документации, используемые в амбулаторных условиях и порядок их заполнения. Это значительный шаг в направлении электронной медицинской карты, поскольку закладываются единые стандарты оформления записей, что обеспечит преемственность между медицинскими организациями. Речь идет о новом Приказе Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» которым утверждены: Форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», порядок заполнения учетной формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», а также талон пациента, получающего амбулаторную помощь и порядок его заполнения. В этом документе определено, что «Учетная форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее - Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее - медицинская организация)». При сравнении с отмененной в настоящее время учетной формой, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (с изменениями и дополнениями)», форма карты значительно изменилась, стала более содержательна, конкретизировались пункты и подпункты, которые необходимо заполнить. Ранее форма многих записей оставалась на усмотрение врача. Кроме того, стало обязательным заполнение в установленном порядке консультации врачей-специалистов, заведующего отделением, сведений о заседании врачебной комиссии, учет рентгеновского облучения, постановка диагноза по МКБ-10, порядок оформления наблюдения за пациентом.
В специализированных медицинских организациях или их структурных подразделениях по профилям: онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия и ряде других заполняют свои учетные формы амбулаторных карт. Например: форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения», утвержденная этим же приказом, учетная форма № 030-1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью», утвержденная Приказом Минздрава РФ №420 от 31.12.2002, «Форма вкладыша в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении вспомогательных репродуктивных технологий», утвержденная Приказом Минздрава России №107н от 30 августа 2012 г. и др.
Порядок заполнения амбулаторной карты пациента
Титульный лист заполняется в регистратуре при первом обращении пациента в медицинскую организацию. Последующие записи ведутся исключительно врачом, медицинские работники со средним медицинским образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л» (рядом с номером Карты). В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности. Карта заполняется на каждое посещение пациента. Ведется путем заполнения соответствующих разделов. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.
При заполнении титульного листа используются документы, удостоверяющие личность, а именно: для граждан России — паспорт гражданина РФ, для моряка торгового судна — удостоверение личности моряка, для военнослужащего РФ — удостоверение личности военнослужащего РФ, для иностранного гражданина — паспорт либо другой документ, признанный удостоверяющим личность согласно международного договора РФ, для беженца - удостоверение о рассмотрении ходатайства или удостоверение беженца, для лиц без гражданства — разрешение на временное проживание, вид на жительство, документы, признаваемые в качестве удостоверений личности лица без гражданства в соответствии с международными договорами РФ.
Место работы и должность указывается со слов пациента.
Заполнение остальных пунктов обычно не вызывает затруднений поскольку имеются текстовые подсказки об их назначении.
Электронная медицинская карта
Облегчить взаимодействие между специалистами, медицинскими организациями, обеспечить преемственность в обследовании и лечении, предоставить возможность обмена опытом призвана электронная медицинская карта. В настоящее время проходит пилотный проект по ее разработке и апробации. Статус электронной медицинской карты, как единого документа, законодательно еще не закреплен. В документообороте используются бумажные носители информации.
Новый электронный сервис предназначен для обеспечения регламентного (в том числе архивного) хранения и предоставления авторизованным пользователям, сервисом и программным приложениям оперативного доступа к стандартизированным электронным медицинским документам и сведениям в составе интегрированной электронной медицинской карты.
В интегрированной электронной медицинской карте аккумулируется медицинская информация, полученная из медицинских организаций всех уровней и предоставленная этими организациями для сохранения в ней.
Источниками данных для интегрированной электронной медицинской карты являются медицинские информационные системы интегрированной электронной медицинской карты медицинских организаций, поддерживающие ведение электронной медицинской карты пациента, которая содержит персонифицированные демографические данные и сведения о здоровье гражданина, планах лечения, назначениях и результатах лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий.
Кроме медицинских документов интегрированная электронная медицинская карта содержит интегральный анамнез жизни пациента, включающий демографическую и витальную информацию, данные об обращениях, госпитализациях, хирургических вмешательствах, вакцинациях, социально значимых заболеваниях, инвалидности и иную регламентированную информацию.
В целях обеспечения защиты персональных данных от несанкционированного доступа и целостности передаваемых данных, документы в составе интегрированной электронной медицинской карты содержат электронную подпись медицинского работника и/или (в зависимости от регламента) медицинской организации, предоставивших медицинский документ для использования в составе интегрированной электронной медицинской карты.
Пользователями Системы являются:
Идентификация и аутентификация пользователей информационной системы осуществляется с использованием средств квалифицированной электронной подписи, действующей в рамках Единого пространства доверия.
Критерии качества заполнения амбулаторной карты
Законодатель не регламентирует конкретное содержание каждой врачебной записи. Они должны быть последовательными, логичными и продуманными. Во избежание «нареканий» со стороны надзорных органов, жалобы пациента указываются наиболее полно, используя все характеристики, подробно описывается течение заболевания с момента их возникновения до визита, указываются особенности жизни, способствующие заболеванию, общее состояние больного и особенно тщательно - состояние области заболевания. Диагноз устанавливается согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), указываются его осложнения и сопутствующие заболевания. Записываются назначения (исследования, консультации), лекарственные препараты, физиотерапия, отмечается выдача листка нетрудоспособности, справок и льготных рецептов. Обследование и лечение должны соответствовать стандартам оказания медицинской помощи по данному заболеванию, утвержденным министерством Здравоохранения РФ согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанными и утвержденными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (ч. 2 ст. 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), отвечать критериям качества заполнения медицинской документации, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июля 2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
А именно: все разделы, предусмотренные амбулаторной картой, должны быть заполнены в виде отдельного документа, должна быть информация о наличии информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства, равно как и об отказах от них, сведения о плане обследования и лечения пациента с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проведенной диагностики и лечения на основе стандартов медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), сведения о назначении и выписывании лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком (Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения») и др.
При повторных визитах пациента в том же порядке описывается динамика течения заболевания, особенно подчеркивая его изменения по сравнению с предыдущим визитом. В амбулаторной карте составляются этапные эпикризы, заносятся консультации заведующего отделением, заключения врачебной комиссии, например, при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации (п. 4.7 «Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. № 502н), указывается информация о проведенной экспертизе временной нетрудоспособности, диспансерном наблюдении, сведения о госпитализациях и о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях, о полученных дозах облучения при рентгеновском исследовании и др.
Пункт 35 служит для записи эпикриза. Следует отметить, что он оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).
В случае выбытия второй экземпляр эпикриза направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента или выдается на руки пациенту.
В случае смерти пациента оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы "Медицинское свидетельство о смерти", а также указываются все записанные в нем причины смерти.
Все сведения, содержащиеся в амбулаторной карте являются врачебной тайной. т. е. их разглашение не допускается в том числе и после смерти человека на основании ч.1, 2 ст.13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Сам факт обращения в поликлинику также относится к врачебной тайне. В ч. 4 вышеназванной статьи указаны категории лиц, которым предоставляются сведения из медицинской документации без согласия пациента. Следует подчеркнуть, что работодатели, адвокаты, нотариусы не обладают правом получения этой информации без согласия пациента. Подробнее об этом читайте в другой статье ФАКУЛЬТЕТА МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА «Право пациента на врачебную тайну».
Право пациента на получение информации, содержащейся в амбулаторной карте
Частью 4 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.
Пациент или его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 5 ст. 22 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Предусмотренный порядок предоставления пациенту медицинской документации до настоящего времени не утвержден. Основания для отказа либо не предоставления пациенту медицинских документов законодатель не установил. Таким образом, медицинская организация обязана предоставить пациенту либо его законному представителю медицинские документы для ознакомления. В письменном заявлении пациент не обязан разъяснять цели, для чего ему необходимо получить медицинские документы. Взимание платы за изготовление копий медицинской документации законом не предусмотрено, заявление на выдачу документов необходимо регистрировать в журнале учета входящей документации, а полученные заявителем копии документов в журнале учета исходящей документации. На сегодняшний день порядок получения оригинала амбулаторной карты не предусмотрен.
В законодательстве законным представителем пациента, признанного недееспособным в судебном порядке (вследствие психического расстройства), признается его опекун; признанного ограниченно дееспособным – его попечитель (ст. ст. 29, 30 Гражданского кодекса РФ). Законными представителями несовершеннолетних пациентов являются их родители, опекуны, попечители. Другие лица могут получить медицинскую документацию на основании доверенности пациента. Исходя из принципа разумности, срок должен составлять до 10 дней по аналогии со сроком, отведенным законом для удовлетворения отдельных требований потребителя. Нарушение права пациента в виде неправомерного отказа или не предоставления пациенту медицинских документов может повлечь не только административную, но и уголовную ответственность должностных лиц. Статьей 5.39 Кодекса РФ об административных правонарушениях предусмотрена ответственность за неправомерный отказ в предоставление гражданину в установленном порядке документов, материалов, затрагивающих его права и интересы, либо несвоевременное предоставление таких документов, материалов в виде штрафа. Также может идти речь и об уголовной ответственности в силу статьи 140 Уголовного кодекса РФ за неправомерный отказ должностного лица в предоставлении собранных в установленном порядке документов и материалов, непосредственно затрагивающих права и свободы гражданина, либо предоставление гражданину неполной или заведомо ложной информации, если эти деяния причинили вред правам и законным интересам граждан
Случаи возникновения ответственности
Поскольку именно первичная медицинская документация удостоверяет факты и события, которые важны с юридической точки зрения, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в следующих случаях:
Также ненадлежащее заполнение амбулаторной карты может быть квалифицировано органом надзора по статье 14.1 или 19.20 КоАП РФ как нарушение лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности.
В заключении следует подчеркнуть, что ненадлежащие ведение амбулаторной карты обычно не дает возможности медицинской организации доказать свою позицию в суде и выиграть дело. И еще – срок хранения амбулаторной карты 5 лет. Подробнее о сроках хранения медицинской документации и правилах ее уничтожения читайте в нашей другой статье «Сроки хранения медицинской документации».
