Mefolic инструкция

Факторы, влияющие на уровень гомоцистеина, и клиническая эффективность гомоцистеинснижающей терапии после чрескожных коронарных вмешательств у пациент

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему: Факторы, влияющие на уровень гомоцистеина, и клиническая эффективность гомоцистеинснижающей терапии после чрескожных коронарных вмешательств у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы, влияющие на уровень гомоцистеина, и клиническая эффективность гомоцистеинснижающей терапии после чрескожных коронарных вмешательств у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

?004610824 На правах рукописи

ШАХМАТОВА ОЛЬГА ОЛЕГОВНА

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА УРОВЕНЬ ГОМОЦИСТЕИНА, И КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГОМОЦИСТЕИНСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.05 - кардиология 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в лаборатории клинических проблем атеротромбоза отдела ангиологии и лаборатории рентгено-эндоваскулярных методов лечения Института клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГУ

доктор медицинских наук Панченко Елизавета Павловна

доктор медицинских наук Самко Анатолий Николаевич

доктор медицинских наук Явелов Игорь Семенович

доктор медицинских наук Кондрашин Сергей Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится «28» октября 2010 г. в 13.30 на заседании диссертационного совета (Д 208.073.04) по присуждению ученой степени кандидата наук в ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗиСР РФ (Москва, 121552,3-я Черепковская ул. д.15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗиСР РФ Автореферат разослан «28» сентября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Полевая Т.Ю.

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление

АПАНК - атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

ЛПИ САД - лодыжечно-плечевой индекс систолического артериального давления

НС - нестабильная стенокардия

ОКС - острый коронарный синдром

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОР - относительный риск

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно-сосудистая смерть

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ФВ - фракция выброса

ФК - фолиевая кислота

ХМЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

ЦВБ - церебро-васкулярная болезнь

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Повышение уровня гомоцистеина плазмы является важным и потенциально модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Так, по данным мета-анализа, выполненного Homocysteine Studies Collaboration в 2002 году и включившего более 16 тыс. пациентов, повышение уровня гомоцистеина на 25% приводит к возрастанию риска развития ИБС на 11%, ишемического инсульта - на 19%. Механизм проатерогенного действия гомоцистеина, а также результаты ряда обсервационных исследований дают основания предполагать, что повышение уровня гомоцистеина в наибольшей степени играет роль в случае массивного повреждения эндотелия, в частности при чрескожных коронарных вмешательствах.

Повышение уровня гомоцистеина ассоциируется с такими факторами, как пол, возраст, почечная недостаточность, а также дефицит витаминов В6, В12 и ФК. В последнее время получено большое количество противоречивых данных о возможных генетических факторах, определяющих уровень гомоцистеина.

Снижения уровня этого метаболита возможно добиться путем использования витаминов В6, В12 и ФК в различных режимах дозирования. Эффективность гомоцистеинснижающей терапии оценивалась в рамках нескольких крупных исследований, результаты которых оказались неоднозначными. Так, в ряде исследований (NORVIT, 2005; WAFACS, 2006; VITATOPS, 2005) не было получено данных, указывающих на эффективность применения ФК в комбинации с витаминами группы В в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, исследование НОРЕ-2 продемонстрировало значительное (28%) снижение частоты нефатальных инсультов у больных, получавших ФК и витамины В6, В12.

Отрицательные результаты многих исследований могут быть связаны с особенностями их дизайна: 1) применялись дозы витаминов, значительно превышающие суточную норму (в настоящее время описаны механизмы проатерогенного воздействия «гипердоз» этих витаминов); 2) большая часть исследований проводилась среди населения Северной Америки и Западной Европы, которое практически не испытывает дефицита в фолате, в том числе за счет государственной программы обогащения продуктов питания ФК. Напротив, в популяциях с высокой частотой дефицита фолата изучение влияния гомоцистеинснижающей терапии практически не проводилось. К этой категории относится и РФ, где распространенность сниженного уровня ФК составляет от 40 до 80%. Кроме того, не уделялось достаточного внимания поиску факторов (в том числе,

генетических), которые могут оказывать влияние на эффективность лечения витаминами В6, В12 и ФК.

Цель исследования: у больных со стабильной ИБС определить факторы, влияющие на уровень гомоцистеина, и оценить целесообразность гомоцистеинснижающей терапии в отношении профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов после плановых процедур ЧКВ.

1. Изучить распространенность умеренной гипергомоцистеинемии в выборке из российской популяции пациентов со стабильной ИБС, а также выявить клинические и генетические факторы, оказывающие влияние на уровень гомоцистеина.

2. Оценить значимость умеренной гипергомоцистеинемии и носительства ряда аллельных вариантов генов, контролирующих метаболизм гомоцистеина, в отношении развития тромботических осложнений и потребности в реваскуляризации в основных сосудистых бассейнах у пациентов с ИБС, подвергнутых плановому ЧКВ.

3. Сравнить частоту развития сердечно-сосудистых осложнений и потребность в реваскуляризации в основных сосудистых бассейнах после планового ЧКВ в группе пациентов с ИБС, получающих терапию витаминами, и группе контроля при длительном наблюдении.

4. Выявить факторы, которые могут оказывать влияние на клиническую эффективность терапии, направленной на снижение уровня гомоцистеина.

На основе анализа 506 больных стабильной ИБС изучен комплекс факторов, ассоциированных с уровнем гомоцистеина. Впервые показано, что носительство генотипа метионинсинтазы-редуктазы (МТ!^) 66АА является наиболее значимым фактором, оказывающим влияние на концентрацию гомоцистеина.

Установлено, что влияние генотипа метилентетрагидрофолатредуктазы (МТНРИ) 677 ТТ на концентрацию гомоцистеина проявляется только в условиях сниженного уровня фолата.

Впервые выявлен ряд комбинаций клинических и генетических факторов, влияющих на содержание гомоцистеина: 1) носительство аллельного варианта транскобаламина (ТСМ) 776 (в) в сочетании с уровнем ФК; 2) носительство аллельного варианта TCN 776 (в) в сочетании с уровнем кобаламина; 3) носительство аллельного варианта ТСЫ 776 (в) в сочетании с уровнем клиренса креатинина; 4) носительство аллельного варианта МТЯР 66 (в) в сочетании с уровнем ФК; 5) носительство аллельного варианта 66 (С) в сочетании с уровнем клиренса

креатинина; 6) носительство аллельного варианта метионинсинтазы (MTR) 2756 (G) в сочетании с уровнем кобаламина.

Обнаружено, что предикторами неблагоприятного прогноза у больных ИБС после планового ЧКВ являются: 1) повышение уровня гомоцистеина более 15,2 мкмоль/л; 2) носительство генотипов TCN 776 СС и MTRR 66 АА. Носительство генотипа MTHFR 1298 СС является, напротив, протективным в отношении исходов у больных ИБС, перенесших плановое ЧКВ.

Показано, что назначение физиологических доз витаминов В12, В6 и ФК после плановой ЧКВ пациентам, характеризующимся высокой распространенностью дефицита этих витаминов, уменьшает потребность в реваскуляризации в основных сосудистых бассейнах. Наиболее выраженный клинический эффект назначения витаминотерапии выявлен у пациентов с исходным уровнем кобаламина менее 260 пг/мл.

Высокая распространенность сниженного уровня ФК и кобаламина в крови пациентов со стабильной ИБС диктует необходимость разработки специальных мероприятий, направленных на коррекцию этих гиповитаминозов.

Выявление значимости повышенного уровня гомоцистеина в отношении прогноза у больных стабильной ИБС обусловливает целесообразность рутинного определения его концентрации у пациентов, подвергаемых плановому ЧКВ.

Носительство генотипов TCN 776 СС, MTRR 66 АА и MTHFR 1298 СС оказывает влияние на прогноз пациентов, перенесших эндоваскулярное вмешательство. На основании полученных данных можно рекомендовать проведение генетического тестирования с определением аллельных вариантов по указанным локусам.

На основании сопоставления клинических и генетических характеристик 264 пациентов со стабильной ИБС и результатов проспективного наблюдения за ними создана клинико-генетическая шкала, позволяющая стратифицировать риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 20 месяцев после ЧКВ. На ее основе для практического использования создан электронный счетчик риска.

Пациентам с ИБС, подвергаемым плановому ЧКВ, целесообразно исследовать содержание кобаламина плазмы крови и назначать витаминотерапию в случае выявления сниженного уровня витамина В12 с целью с целью профилактики тромботических эпизодов и повторных процедур реваскуляризации. Внедрение. Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу отдела ангиологии института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.

Апробация работы. Материалы доложены на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ по апробации кандидатских диссертаций 09.06.2010.

Структура исследования. Работа выполнена в лаборатории клинических проблем атеротромбоза Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова. Структура исследования представлена на рисунке 1.

Скрининг; Включение -. больных в исследование (п=506)

Пациенты, перенесшие 4KB S7 суток назад (л=264)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 1314 1 5 1617 18 19 20 21 Уровень фолиевой кислоты, нг/мл

Корреляция между уровнями фолата и гомоцистеина в плазме

Козффици«нт корреляции спирмвна-0,23, р-=0,0001

5 10 15 20 Уровень фолиевой кислоты, нг/мл

Рисунок 3. Содержание ФК и уровень гомоцистеина в плазме у обследованных пациентов с ИБС (однофакторный анализ).

Снижение концентрации ФК (менее 7,2 нг/мл) было выявлено у 281 (55,5%) пациента, ее средний уровень составил 7,6±3,4 нг/мл (Рисунок 3). Такой результат согласуется с данными Института питания РАМН, согласно которым распространенность дефицита ФК среди взрослого населения РФ составляет 40-80%

(Спиричев В.Б.). Данный факт может быть связан как с особенностями питания, так и с высокой частотой злоупотребления алкоголем. Была продемонстрирована достоверная отрицательная корреляция между уровнем ФК плазмы и уровнем гомоцистеина плазмы (коэффициент корреляции Спирмена - 0,23 [95% ДИ -0,31; -0,14], р<0,0001). В США и Канаде после начала программы фортификации продуктов питания ФК частота выявления сниженного уровня этого витамина в популяции не превышала 1,7%, а средний уровень гомоцистеина составил 9,4 мкмоль/л. По-видимому, частота гипергомоцистеинемии у российских пациентов более чем в два раза превышает таковую в западных популяциях по причине существенных различий в фолатном статусе.

Содержание витамина В12 в плазме ниже принятой границы нормы (200 пг/мл) отмечалось у 49 (9,7%) пациентов, средний уровень составил 393,1 ±188,9 пг/мл (Рисунок 4). Также была выявлена достоверная отрицательная корреляция между уровнем кобаламина плазмы и уровнем гомоцистеина плазмы (коэффициент корреляции Спирмена - 0,24 [95% ДИ -0,32; -0,15], р< 0,001).

Рисунок 4. Содержание кобаламина и уровень гомоцистеина в плазме у обследовнных пациентов с ИБС (однофакторный анализ).

Основными причинами дефицита витамина В12 считают вегетарианскую диету, злоупотребление алкоголем и пожилой возраст (за счет дефицита внутреннего фактора и развития синдрома мальабсорбции). Возможно, в российской популяции большое значение имеет также невысокий социальный статус многих пациентов, что является причиной недостаточного количества продуктов животного происхождения в рационе питания. Кроме того, к снижению уровня кобаламина может приводить прием метформина (в нашем исследовании 7% пациентов принимали его для лечения СД). Вероятно, что сочетание этих факторов и привело к столь высокой распространенности этого типа гиповитаминоза.

Несмотря на то, что в исследование не включали пациентов с уровнем креатинина плазмы выше 160 мкмоль/л, более чем у половины больных встречалось нарушение почечной функции со снижением клиренса креатинина<90 мл/мин (средний уровень составил 89,5±27,4 мл/мин). Нарушение функции почек достоверно ассоциировалось с повышением концентрации гомоцистеина (Рисунок 5).

По нашим данным, наличие СД не влияет на уровень гомоцистеина плазмы. Нельзя исключить, что выявленная в предшествующих исследованиях взаимосвязь была обусловлена нарушением функции почек у пациентов с СД.

Ряд авторов придерживаются точки зрения, согласно которой гомоцистеин является не причиной, а «свидетелем», маркером процессов атеротромбоза: чем больше процесс атеросклероза распространен у больного, тем выше уровень этого метаболита (Durand Р. et а. Facila L. et al.). По данным нашего исследования, уровень гомоцистеина у пациентов с ИБС не зависит от распространенности атеросклеротического процесса, что не подтверждает гипотезу о гомоцистеине как «свидетеле» атеротромбоза.

Распределение значений клиренса креатинина

КлКр>90 мл / мин

Уровень гомоцистеина 22,5 в зависимости от КпКр

< 30 30-59 60-89 >90 Клиренс креатинина, ил/мин Клиренс креатинина, мл/мин

Рисунок 5. Функция почек и уровень гомоцистеина в плазме (однофакторный анализ).

При проведении генотипирования была выявлена высокая распространенность изучаемых аллельных вариантов генов: по крайней мере, 1 вариантный аллель по каждому из генов встречался более чем у 50% пациентов.

Частота выявления исследованных полиморфных аллелей.

Генотип Частота (гетеро-/гомозиготы), %

MTHFR 677 СТЛТ 43,3/8,5

MTHFR 1298 АС/СС 43,3/12,4

MTR 2756 AG/GG 37,0/17,2

MTRR 66 AG/GG 38,7/23,6

TCN 776 CG/GG 44,7/22,3

По данным однофакторного анализа, концентрация гомоцистеина оказалась выше у пациентов, являющихся гомозиготными носителями аллеля МТНРР С677Т

(ТТ), а также и гомо- или гетерозиготными носителями аллеля MTR A2756G (AG и GG) (Рисунок 6).

п=239 | п=212 | V п=42

Аллельные варианты полокусу MTHFR 6

Аллельные варианты по локусу MTR 2756

Рисунок 6. Влияние носительства полиморфных аллелей изучаемых генов на уровень гомоцистеина.

Зачастую белки, кодируемые различными аллельными вариантами генов, отличаются между собой незначительно, и для фенотипического проявления генетического полиморфизма необходимо наличие сопутствующих условий, способствующих проявлению этого различия. По-видимому, дефицит кофакторов (ФК и кобаламина) может являться подобным пермиссивным фактором, приводя к изменению концентрации гомоцистеина у носителей тех или иных полиморфных аллелей. Нами было показано, что влияние генотипа МТНРК 677 ТТ на концентрацию гомоцистеина проявляется только в условиях сниженного уровня фолата (Рисунок 7). Полученные нами результаты, по-видимому, объясняют неоднозначную ситуацию, сложившуюся в отношении понимания роли полиморфизма МТНРР С667Т в развитии гипергомоцистеинемии. Если в изучаемой популяции дефицит ФК широко распространен, при проведении однофакторного анализа исследователи выявляют связь между носительством полиморфизма и гипергомоцистеинемией, а если пациенты получают достаточное количество фолата, то этой закономерности не выявляют. Возможно, именно поэтому конец 90х годов, когда были опубликованы первые работы об отсутствии связи между полиморфизмом МТНРК С667Т и уровнем гомоцистеина (К. КоШпд е( а1), стал переломным в изучении этого вопроса - в этот период во многих странах началась фортификация продуктов питания ФК.

Поскольку уровень гомоцистеина у конкретного пациента определяется множеством факторов, мы провели дисперсионно-ковариационный анализ, в который наряду с отдельными вышеперечисленными факторами были включены и вложенные

модели, учитывающие влияние носительства изученных аллельных вариантов в зависимости от уровня ФК, витамина В12 и клиренса креатинина. Результаты многофакторного анализа представлены в Таблице 4.

фолат <7,2 нг/мл фолат >7,2 нг/мл

Рисунок 7. Влияние носительства вариантных аллелей MTHFR С677Т на уровень гомоцистеина с учетом концентрации ФК.

Среди факторов, которые традиционно рассматриваются в качестве ассоциирующихся с гипергомоцистеинемией, независимое влияние на концентрацию гомоцистеина обнаружено только у таких параметров, как уровень ФК и витамина В12. Единственным генетическим фактором, независимо приводящим к умеренной гипергомоцистеинемии, оказалось носительство "дикого" варианта гена, кодирующего метионинсинтазу-редуктазу (MTRR). Сходные результаты были получены Gueant-Rodriguez et al. Ими был изучен тот же набор генетических полиморфизмов, и было показано, что «дикий» генотип MTRR 66АА является единственным генетическим параметром, который ассоциируется как с умеренной гипергомоцистеинемией, так и с развитием ИБС.

Учет дополнительных факторов выявил, что полиморфизм генов транскобаламина (TCN) и метионинсинтазы (MTR) также оказывает влияние на уровень гомоцистеина. Полученные данные свидетельствуют о том, что носительство аллельных вариантов генов, которое не приводит к грубым дефектам кодируемого белка, проявляется фенотипически лишь при наличии дополнительных условий (уровень фолата и кобаламина, нарушение почечной функции).

Факторы, оказывающие влияние на уровень гомоцистеина (результаты дисперсионно-ковариационного анализа).

Параметр, влияющий на уровень гомоцистеина р-коэффициент уравнения регрессии Значение р

Генотип MTRR 66 АА 10,71 0,0005

Уровень кобаламина (в логарифмической шкале) -5,73 0,0001

Уровень ФК (в логарифмической шкале) -3,86 0,0001

MTRR 66 (Gl+ФК 1.12 0,0001

TCN 776 (G)+ ФК 0,58 0,0009

MTRR 66 (Gl+клиренс креатинина 0,08 0,001

TCN 776 (G)+ клиренс креатинина 0,07 0,0007

TCN 776 (G)+ кобаламин -0,03 0,0001

MTR 2756 (GJ+кобаламин 0,004 0,02

Прогностическая значимость нарушений метаболизма гомоцистеина и

клиническая эффективность его медикаментозной коррекции.

Для дальнейшего проспективного наблюдения было отобрано 264 пациента, перенесших ЧКВ (97 пациентов - в группу витаминотерапии, 167 - в группу контроля). Необходимо подчеркнуть, что по основным клиническим, ангиографическим и биохимическим показателям группы были сравнимы между собой. Средний срок проспективного наблюдения пациентов, перенесших ЧКВ, составил 18,9±2,1 месяцев. Частота тромботических осложнений, а также эпизодов реваскуляризации в основных сосудистых бассейнах по группам представлена в Таблице 5.

Атеротромботические события за 20 месяцев наблюдения.

Неблагоприятные события группа 1 (витаминотерапия) п=97 группа 2 (контроль) п=164 Р

Внезапная сердечно-сосудистая смерть 0 1 (0,6%) 0,9

ИМ (фатальный/нефатальный) 0/1 (1%) 1(0,6%)/4(2,4%) 0,3

Ишемический инсульт 1 (1%) 2(1,2%) 0,9

ССС +ОНМК+ИМ 2 (2,1%) 8 (4,9%) 0,25

Нестабильная стенокардия 6 (6,2%) 8 (4,9%) 0,65

ТИА 3 (3,1%) 1 (0,6%) 0,12

Все тромботические осложнения 11 (11,3%) 17(10,4%) 0,81

ЧКВ 3(3,1%) 12 (7,3%) 0,16

Каротидная эндартерэктомия 1 (1%) 2(1,2%) 0,9

Бедрено-подколенное шунтирование 0 1 (0,6%) 0,9

Реваскуляризация в основных сосудистых бассейнах 4(4,1%) 16 (9,8%) 0,1

Итого: 15(15,5%) 33 (20,1%) 0,35

На основании анализа данных, полученных в рамках проспективного

наблюдения, была оценена прогностическая значимости умеренной

гипергомоцистеинемии и носительства ряда полиморфизмов генов, контролирующих метаболизм гомоцистеина, а также эффективность медикаментозной коррекции гипергомоцистеинемии в отношении прогноза у пациентов после планового ЧКВ.

Оценка прогностической значимости умеренной гипергомоцистеинемии у пациентов после планового ЧКВ.

Учитывая, что в группе 1 пациенты получали терапию, направленную на снижение уровня гомоцистеина, для решения этой задачи была проанализирована только группа контроля (группа 2), п=167. Мы оценили поквинтильное распределение концентрации гомоцистеина в выбранной для анализа подгруппе. В первый квинтиль вошли пациенты с уровнем гомоцистеина 6,3 -11,3 мкмоль/л, во второй 11,4-13,2 мкмоль/л, в третий 13,3 -15,1 мкмоль/л, в четвертый 15,2 -17,7 мкмоль/л, в пятый 17,8 - 29,2 мкмоль/л. Было показано, что частота комбинированной конечной точки ССС/нефатальный ИМ/нефатальный ИИ/НС/ТИА/ реваскуляризация в основных сосудистых бассейнах у пациентов двух верхних квинтелей распределения гомоцистеина достоверно выше в сравнении с пациентами трех нижних квинтелей (Рисунок 8). По данным регрессионного анализа с учетом таких заведомо значимых показателей, как пол и возраст, ОР неблагоприятных исходов у пациентов с уровнем гомоцистеина более 15,2 мкмоль/л составил 2,5 [95% ДИ 1,2-5,1], р=0,01.

Таким образом, концентрация гомоцистеина более 15,2 мкмоль/л достоверно ассоциируется с большей частотой сердечно-сосудистых осложнений у пациентов после планового ЧКВ. Учитывая подтвержденную прогностическую значимость умеренной гипергомоцистеинемии, мы считаем целесообразным проведение медикаментозной коррекции этого вида нарушения обмена веществ.

Гомоцистеин <15,2 мкмоль/л

Гомоцистеин 215,2 мкмоль/л

Рисунок 8. Частота неблагоприятных исходов у пациентов после планового ЧКВ в зависимости от исходного уровня гомоцистеина.

Оценка эффективности гомоцистеинснижающей терапии в отношении прогноза у пациентов, подвергнутых плановому ЧКВ.

Частота комбинированной конечной точки ССС/нефатальный ИМ/нефатальный ИИ/НС/ТИА/ реваскуляризация в основных сосудистых бассейнах составила 15,5% в группе лечения витаминами против 20,1% в группе контроля (р=0,35) (таблица 5). На рисунке 9 представлены кривые выживаемости без развития неблагоприятных событий.

0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 125 1.50 1,76 2,00 Время наблюдения, годы

Рисунок 9. Кривые выживаемости без развития неблагоприятных событий.

Таким образом, по результатам однофакторного анализа сравниваемые группы достоверно не различались ни по тромботическим эпизодам, ни по частоте реваскуляризации, ни по комбинированной конечной точке. Для учета возможного влияния клинических, биохимических или генетических факторов на эффективность витаминотерапии, а также для уточнения прогностической значимости полиморфизма генов, контролирующих метаболизм гомоцистеина, была использована регрессионная модель пропорционального риска Кокса.

Результаты многофакторного анализа.

В пошаговый дискриминантный анализ помимо факта лечения витаминами и заведомо значимых показателей (пол, возраст), были включены признаки, отобранные в однофакторном анализе со значением р<0,2. Мы не включали в многофакторную модель такие признаки, как уровень гомоцистеина, кобаламина и ФК, т.к. у части анализируемых пациентов (п=97) проводилось медикаментозное вмешательство, направленное на коррекцию этих факторов. Результаты дисперсионного анализа представлены на рисунке 10.

Используя регрессионную модель пропорционального риска Кокса, была выявлена тенденция к улучшению прогноза у пациентов, получающих терапию ФК,

витаминами В6 и В12 (ОР 0,7 [95% ДИ 0,4-1,4], р=0,3). Носительство «дикого» генотипа ТСМ 776 (СС) (ОР 4,3 [95% ДИ 2,2-8,3], р=0,0001) и носительство «дикого» генотипа МТЯЯ 66 (АА) (ОР 2,0 [95% ДИ 1,1-3,9], р=0,03) оказались независимыми предикторами неблагоприятного прогноза у пациентов, перенесших ЧКВ. Напротив, генотип МТНРК 1298 (СС) (ОР 0,08 [95% ДИ 0,01-0,5], р=0,004) ассоциировался с достоверным снижением риска неблагоприятных сердечно-сосудистых эпизодов.

Терапия ФК. вит В6. В12 Одинокое пропивание Инвалидность Стенпюование ПНА

ОР 0,7 [0,4-1,4], р=0,3 ОР М [3,4-20,5], р=«,0001 ОР 14,2 <4,4-45,81, р=0,0001 ОР 0,3 [0,2-0,6], р=0Д004

Ангиопластика без стенпроеания ОР 2,8 [1 А-5,2], р ^1,005

Полная реваскуляризация ОР 0,5 [0,2*0,9], р=0,02

Суммарная длина ОР 0,2 [0,08-0,4], р =0,0001 имплантированных стентов 23-03 мм

Генотип ИТЮТ» 1298 (СС1 ОР 0,08 [0,01-0,5], р=0,004-

«аной» генотип тем 776 (СС) ОР 4,3 [ДИ 2ЗДЗ], р=0,0001

Дикий» генотип ИТЯИ 86 (АА1 ОР 2,0 [1,1-3,8], р=0,03

Рисунок 10. Предикторы развития сердечно-сосудистых эпизодов у пациентов, перенесших ЧКВ, по данным многофакторного анализа.

Ранее в различных работах было продемонстрировано, что носительство этих генотипов приводит к повышению уровня гомоцистеина (Сиёап1-Рос1пдие2 И.М. е1 а1. А^ээю А.С.М. е( а1), генотипы МТНРРЗ 1298 (СС) и МТРР 66 (АА) ассоциируются с большим риском развития ИБС (Мепс!оп$а М.1. е! а1.). В доступной литературе удалось найти лишь одну работу, в которой было продемонстрировано влияние этих генотипов на риск развития сосудистых осложнений: было показано, что носительство генотипов МТНРК 1298 (СС) и [\Z1TRR 66 (Сй) ассоциируется с меньшей частотой развития ранней нефропатии у подростков, страдающих СД 1 типа. В качестве возможных механизмов влияния вышеперечисленных вариантных аллелей на прогноз пациентов с ИБС можно рассматривать увеличение концентрации гомоцистеина, усугубление дефицита ФК и витамина В12 (МИика е1 а1), гипометилирование ДНК, а также сцепленное наследования перечисленных выше генотипов с какими-либо другими генами, которые, собственно, и оказывают неблагоприятное воздействие на прогноз у пациентов с ИБС.

Построение клинико-генетической линейной шкалы риска пациентов, перенесших 4KB.

Полученные результаты позволяют стратифицировать долгосрочный (20 месяцев) риск развития сердечно-сосудистых эпизодов у отдельно взятого пациента, перенесшего 4KB, с учетом как клинико-ангиографических, так и генетических факторов риска. Для этого была создана называемая шкала риска. У каждого пациента был определен индивидуальный профиль риска, представляющий собой сумму бета-коэффициентов уравнения регрессии (полученных при проведении многофакторного анализа), умноженных на «1» или «0» в зависимости от наличия или отсутствия соответствующего признака, соответственно. Далее мы оценили поквинтильное распределение профилей индивидуального суммарного риска среди всех пациентов в соответствии с полученной формулой уравнения регрессии. В первый квинтиль (Q1) вошли пациенты, вычисленный суммарный индивидуальный риск которых находится в пределах (-2,5; 0,77), во второй (Q2) - (0,78;1,77), в третий (Q3) -(1,77; 2,7), в четвертый (Q4) - (2,71; 3,6), в пятый (Q5) - (3,61; 6,8). Для лиц, составляющих каждый из квинтелей, была вычислена средняя частота неблагоприятных исходов. У пациентов, вошедших в первый и второй квинтили, и, соответственно, характеризующихся минимальным суммарным риском, вероятность развития сердечно-сосудистых эпизодов за 20 месяцев не превышает 3,9%, тогда как у пациентов пятого квинтиля эта вероятность составляет 53,9% (р=0,001) (Рисунок 11). Для удобства практического использования был создан электронный калькулятор, доступный в сети интернет по адресу www.pciscore.ru.

Первые попытки выявить предикторы прогноза после ангиопластики коронарных артерий были сделаны в 1985 году (Cowley M.J. et al). Понимание роли анатомических особенностей КА привело к появлению классификации типов стенозов «ABC» (American College of Cardiology и American Heart Association), а значительно позднее -шкалы SYNTAX, опирающихся на локализацию и тяжесть поражения коронарного русла. Существует также множество шкал, учитывающих клинические характеристики пациентов (ACEF, EuroSCORE или Cleveland Clinic score). Ряд шкал объединили ангиографические и клинические параметры (Simplified Scoring System, NCDR CathPCI Risk Score System). Однако нам не удалось найти ни одной шкалы, учитывающей генетические факторы, влияющие на прогноз пациентов после 4KB.

Напомним, что по данным многофакторного анализа была продемонстрирована тенденция к улучшению прогноза в отношении развития неблагоприятных сердечнососудистых эпизодов после планового 4KB на фоне приема терапии витаминами В6, В12 и ФК. Мы предположили, что отсутствие достоверности выявленной тенденции

может быть обусловлено как недостаточным объемом наблюдения, так и гетерогенностью пациентов исследованной группы. Для увеличения объема наблюдения мы проанализировали так называемые повторные неблагоприятные сердечно-сосудистые события. Кроме того, мы провели поиск подгрупп пациентов, в которых назначение терапии витаминами могло быть более эффективно, чем во всей исследованной когорте.

суммарный индивидуальный риск

Рисунок 11. Шкала риска развития неблагоприятных событий у пациентов, перенесших ЧКВ.

Эффективность терапии витаминами В6, В12 и ФК в отношении прогноза пациентов после планового ЧКВ при дополнительном учете повторных сердечно-сосудистых осложнений.

После наступления нефатального неблагоприятного события пациент не исключался из исследования, а продолжал наблюдаться в течение всех 20 месяцев. Это позволило оценить частоту так называемых "реккурентных" (повторных) неблагоприятных событий, произошедших в течение всего срока наблюдения. В группе витаминотерапии всего произошло 19 событий у 15 пациентов (из них 6 - процедуры реваскуляризации в основных сосудистых бассейнах), в группе контроля - 48 событий у 33 пациентов (26 реваскуляризаций). В настоящее время в качестве наиболее точного метода оценки реккурентных конечных точек принято использовать отношение количества конечных точек, перенесенных пациентом, к продолжительности его индивидуального срока наблюдения (МЛ (годы)). Среди всех пациентов, получающих терапию витаминами (п=97), этот показатель в среднем составил 0,12± 0,03 событий в год на 1 пациента, а в группе контроля (п=164)- 0,2 ± 0,05 (р=0,12). Реваскуляризация в основных сосудистых бассейнах происходила с частотой 0,04 ± 0,02 события в год на 1 человека в группе 1 и 0,12 ± 0,02 в'группе 2 (р=0,02) (Рисунок 12). Таким образом, в группе витаминотерапии суммарная потребность в реваскуляризации в основных

сосудистых бассейнах за весь период наблюдения была достоверно ниже, чем в группе контроля.

группа 1 группа 2

Рисунок 12. Количество реваскуляризаций в основных сосудистых бассейнах на 1 пациента в год по результатам проспективного наблюдения.

Сходные результаты были получены в исследовании The Swiss Heart Study (Schnyder G. et al), в которое включались пациенты, подвергнутые 4KB. Через год лечения витаминами В6, В12 и ФК частота комбинированной конечной точки ССС/нефатальный ИМ /потребность в повторной реваскуляризации была ниже в группе гомоцистеинснижающей терапии (15,4%) в сравнении с группой плацебо (22,8%) (ОР 0,68; 95% ДИ 0,48-0,96, р=0,03) преимущественно за счет частоты реваскуляризации целевого сегмента КА (9,9% vs 16,0%; OP 0,62, 95% ДИ 0,40-0,97, р=0,03). Суммарная потребность в реваскуляризации в основных сосудистых бассейнах также была достоверно ниже в группе лечения витаминами (14,0% vs 19,9%; OP 0,69, 95% ДИ 0,51-0,98, р=0,04).

Оценка эффективности гомоцистеинснижающей терапии в отношении прогноза в отдельных подгруппах пациентов.

Для решения этой задачи все параметры были повторно тестированы на значимость в отношении прогноза с учетом рандомизации в группу лечения или контроля. По данным однофакторного анализа, существенных различий с тестированием общей когорты выявлено не было, за одним исключением: частота неблагоприятных исходов среди пациентов, составлявших первый квинтиль распределения по уровню кобаламина в группе контроля была достоверно выше, чем в группе лечения витаминами (Рисунок 13). При этом среднее значение уровня кобаламина в первых квинтилях обеих групп достоверно не различалось (189,7 ± 14,5 пг/мл против 195,1 ± 7,5 пг/мл, р=0,7).

Признак «лечение витаминами пациентов, составляющих первый квинтиль распределения кобаламина» был включен в многофакторную модель пропорционального риска Кокса, описанную выше. Было показано, что прием

витаминов больными с низким кобаламином (менее 260 пг/мл) приводит к значительному снижению риска неблагоприятных исходов (комбинированной конечной точки ССС/нефатальный ИМ/нефатальный ИИ/НСГГИА/ реваскуляризация в основных сосудистых бассейнах) у этой категории пациентов (ОР 0,09, [95% ДИ 0,01-0,9], р=0,04). Остальные параметры многофакторной модели сохраняют свою значимость.

Рисунок 13. Частота неблагоприятных исходов в первых квинтилях распределения кобаламина группы лечения витаминами и группы контроля.

Таким образом, единственной категорией пациентов, у которых терапия витаминами приводила к достоверному улучшению прогноза (при учете первого из произошедших за период наблюдения неблагоприятного события), были больные со сниженным уровнем кобаламина (менее 260 пг/мл).

1. Российская популяция пациентов со стабильной ИБС характеризуется высокой распространенностью гипергомоцистеинемии (85,4%) и сниженного уровня фолиевой кислоты плазмы крови (55,5%).

2. Независимыми предикторами содержания гомоцистеина у пациентов со стабильной ИБС являются следующие факторы: носительство генотипа метионинсинтазы-редуктазы MTRR 66 АА, содержание фолиевой кислоты и кобаламина в плазме крови, среди которых генотип MTRR 66 АА является наиболее значимым.

3. Уровень гомоцистеина у больных стабильной ИБС определяется наличием ряда клинико-генетических ассоциаций: 1) носительство аллельного варианта транскобаламина TCN 776 (G) в сочетании с уровнем ФК; 2) носительство аллельного варианта TCN 776 (G) в сочетании с уровнем кобаламина; 3) носительство аллельного варианта TCN 776 (G) в сочетании с уровнем клиренса креатинина; 4) носительство аллельного варианта MTRR 66 (G) в сочетании с уровнем ФК; 5) носительство

аллельного варианта MTRR 66 (G) в сочетании с уровнем клиренса креатинина; 6) носительство аллельного варианта метионинсинтазы MTR 2756 (G) в сочетании с уровнем кобаламина.

4. Влияние генотипа метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR 677 ТТ на концентрацию гомоцистеина у больных стабильной ИБС проявляется только при условии сниженного уровня фолиевой кислоты плазмы крови.

5. Содержание гомоцистеина в плазме крови более 15,2 мкмоль/л повышает риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ИБС после плановых ЧКВ (ОР 2,5 [95% ДИ 1,2-5,1], р=0,01).

6. Носительство генотипов TCN 776 СС и MTRR 66 АА у больных стабильной ИБС повышает риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после плановых ЧКВ соответственно в 4,3 ([95% ДИ 2,2-8,3], р=0,0001) и 2,0 ([95% ДИ 1,1-3,9], р=0,03) раза. Носительство генотипа MTHFR 1298 СС, напротив, обладает протективным эффектом в отношении долгосрочного прогноза у данной категории больных (ОР 0,08 [95% ДИ 0,01-0,5], р=0,004).

7. В выборке пациентов со стабильной ИБС, характеризующейся высокой распространенностью гипергомоцистеинемии, дефицитом фолиевой кислоты и кобаламина, прием витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты снижает потребность в реваскуляризации в основных сосудистых бассейнах в течение 20 месяцев наблюдения (ОР 3,0, р=0,02) после планового ЧКВ.

8. Назначение витаминов В6, В12 и ФК больным стабильной ИБС с уровнем кобаламина менее 260 пг/мл приводит к снижению частоты развития тромботических осложнений и процедур реваскуляризации (ОР 0,09, [95% ДИ 0,01-0,9], р=0,04).

1. Определение уровня гомоцистеина и выявление носительства генотипов TCN 776 СС, MTRR 66 АА и MTHFR 1298 СС могут быть рекомендованы больным ИБС, подвергаемым плановому ЧКВ с целью уточнения риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

2. Созданная нами клинико-генетическая шкала может быть использована для оценки риска развития неблагоприятных исходов у больных стабильной ИБС, подвергаемых плановому чрескожному коронарному вмешательству.

3. Больным ИБС с уровнем кобаламина крови менее 260 пг/мл, подвергаемым плановому эндоваскулярному вмешательству на коронарных артериях, целесообразно назначение витаминов В6, В12 и ФК в дозах, эквивалентных суточной потребности, на период не менее 20 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шахматова О.О. Комаров А.Л. Панченко Е.П. Нарушение обмена гомоцистеина как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний: влияние на прогноз и возможности медикаментозной коррекции. Кардиология, 2010; 1: 42-50.

2. Шахматова О.О. Комаров А.Л. Ребриков Д.В. Турчанинова М.А. Коткина Т.И. Болвачева А.В. Деев А.Д. Добровольский А.Б. Титаева Е.В. Панченко Е.П. Факторы, определяющие уровень гомоцистеина, в когорте российских пациентов со стабильной ИБС. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010; 4:49-58.

3. Комаров А.Л. Шахматова О.О. Стамбольский Д.В. Ребриков Д.В. Кофиади И.А. Деев А.Д. Панченко Е.П. Факторы риска тромботических осложнений и прогноз больных хронической ИБС. Кардиология, 2009; 11:4-10.

4. О. Shakhmatova, A. Komarov, D. Rebrikov, I. Kofiady, Т. Kotkina, A. Bolvacheva, E. Panchenko. Combined effect of genetic factors, vitamin status and renal function on plasma homocysteine level in Russian patients with stable CAD. European Journal of Cardiovascular Prevention and Reabilitation, 2010; 17 Suppl 2, P-410.

5. Andrey Komarov, Olga Shakhmatova, Dmitri Stambolsky, Ilia Kofiady, Denis Rebrikov, Alexander Deev, Elizaveta Panchenko. Haemostatic gene factors and risk of vascular events in Russian patients with stable coronary artery disease: the results of 4 years follow-up. J Thromb Haemost 2009; 7 Suppl 2, PP-WE-335.

6. Комаров А.Л. Шахматова O.O. Стамбольский Д.В. Ребриков Д.В. Сироткина О.В. Миронова И.Ю. Деев А.Д. Добровольский А.Б. Панченко Е.П. Генетические полиморфизмы, ассоциированные с тромбозами, и прогноз больных хронической ИБС. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; 7:184.

7. Andrey Komarov, Olga Shakhmatova, Dmitri Stambolsky, Ilia Kofiady, Denis Rebrikov, Olga Sirotkina, Alexander Deev, Elizaveta Panchenko. Factor V Leiden and methytenetetraftydrofo/ate reductase C677T mutations are independent predictors of cardiovascular events in Russian patients with stable coronary artery disease. European Journal of Cardiovascular Prevention and Reabilitation, 2009; 16 Suppl, P-187.

8. A. Komarov, O. Shakhmatova, D. Stambolsky, D. Rebrikov, A. Deev, E.Panchenko. Mutations in homocysteine metabolism confer high risk of vascular events in Russian patients with stable coronary artery disease. Journal of clinical lipidology. 2008; 2:167.

Формат 60x90/16. Заказ 940. Тираж 100 экз.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15, тел. 774-26-96

Введение диссертации по теме "Кардиология", Шахматова, Ольга Олеговна, автореферат

Классические факторы риска (дислипидемия, курение, гипертония, диабет) и их сочетания (SCORE и др.) не позволяют выявить всех лиц, нуждающихся в активной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. По этой причине большое внимание уделяется новым биомаркерам различных процессов, ведущих к развитию атеросклероза, и так или иначе отражающих степень риска возникновения его клинических проявлений. Одним из таких показателей является гомоцистеин. В различных исследованиях продемонстрирована связь умеренного повышения уровня гомоцистеина с возникновением сердечно-сосудистых событий [1], в том числе с неблагоприятными исходами у пациентов с ИБС, перенесших 4KB [2].

Механизм повреждающего действия гомоцистеина включает в себя ключевые проатерогенные процессы: активацию пролиферации гладкомышечных клеток [3], развитие эндотелиальной дисфункции [4], модификацию липопротеинов плазмы [5], ремоделирование экстрацеллюлярного матрикса за счет активации матриксных металлопротеиназ, стимуляцию вазоконстрикции, провоспалительное и прооксидантное воздействие [5,6,7], а также активацию коагуляционного-каскада [8].

Повышение уровня гомоцистеина ассоциируется с такими факторами, как пол, возраст, почечная недостаточность, гипофункция щитовидной железы, курение, злоупотребление алкоголем, гиперпролиферативные заболевания, а также дефицит витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты [9]. В последнее время получено большое количество противоречивых данных о возможных генетических предикторах уровня гомоцистеина [10-12].

Снижения уровня этого метаболита возможно добиться путем использования витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты в различных режимах дозирования [13]. Эффективность гомоцистеинснижающей терапии оценивалась в рамках нескольких крупных исследований, результаты которых оказались неоднозначными. Так, в ряде исследований (NORVIT, 2005; WAFACS, 2006; VITATOPS, 2005) не было получено данных, указывающих на эффективность применения фолиевой кислоты в комбинации с витаминами группы В в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [14-16]. С другой стороны, исследование НОРЕ-2 продемонстрировало значительное (на 28%) снижение частоты нефатальных инсультов у больных, получавших фолиевую кислоту и витамины В6, В12 [17]. В 2007г. был опубликован мета-анализ X. Wang et al. продемонстрировавший снижение риска инсульта на 18% в группе пациентов, получавших фолиевую кислоту (ОР 0,82, 95% ДИ 0,68-1,00, р=0,045) [18].

Механизм проатерогенного действия гомоцистеина, а также результаты ряда обсервационных исследований дают основания предполагать, что повышение уровня гомоцистеина в наибольшей степени играет роль в случае массивного повреждения эндотелия, в частности при чрескожных коронарных вмешательствах. Влияние гомоцистеинснижающей терапии на прогноз пациентов после чрескожного коронарного вмешательства было продемонстрировано в двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании The Swiss Heart Study, 2002г. Через год терапии частота, комбинированной конечной точки была ниже в группе гомоцистеинснижающей терапии (15,4%) в сравнении с группой плацебо (22,8%) (ОР 0,68; р=0,03) преимущественно за счет частоты реваскуляризации целевого сосуда (ОР 0,62, р=0,03) [19].

Учитывая противоречивость полученных данных в настоящее время рутинное определение уровня гомоцистеина и коррекция его уровня у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями не рекомендовано ведущими научными обществами кардиологов. Необходимо отметить, что дизайн исследований, повлиявших на это решение, имел ряд особенностей, которые могли привести к отрицательному результату. Во-первых, применялись дозы витаминов, значительно превышающие суточную норму (в настоящее время описаны механизмы проатерогенного воздействия гипердоз» этих витаминов). Кроме того, практически все исследования проводились среди населения Северной Америки и Западной Европы, которое практически не испытывает дефицита в витаминах, в том числе за счет государственной программы обогащения продуктов питания фолиевой кислотой. Напротив, в популяциях с высокой частотой дефицита фолиевой кислоты изучение влияния гомоцистеинснижающей терапии практически не проводилось [20,21]. К сожалению, к этой категории относится и РФ, где распространенность сниженного уровня фолата составляет от 40 до 80% [22]. Также не уделялось достаточного внимания поиску факторов (в том числе, генетических), которые могут оказывать влияние на эффективность лечения витаминами В6, В12 и фолиевой кислотой.

3. Сравнить частоту развития сердечно-сосудистых осложнений и потребность в реваскуляризации в основных сосудистых бассейнах после планового 4KB в группе пациентов с ИБС, получающих терапию витаминами, и группе контроля при длительном наблюдении.

На основе анализа 506 больных стабильной ИБС изучен комплекс факторов, ассоциированных с уровнем гомоцистеина. Впервые показано, что носительство генотипа метионинсинтазы-редуктазы (MTRR) 66АА является наиболее значимым фактором, оказывающим влияние на концентрацию гомоцистеина.

Установлено, что влияние генотипа метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) 677 ТТ на концентрацию гомоцистеина проявляется только в условиях сниженного уровня фолата.

Впервые выявлен ряд комбинаций клинических и генетических факторов, влияющих на содержание гомоцистеина: 1) носительство аллельного варианта транскобаламина (TCN) 776 (G) в сочетании с уровнем ФК; 2) носительство аллельного варианта TCN 776 (G) в сочетании с уровнем кобаламина; 3) носительство аллельного варианта TCN 776 (G) в сочетании с уровнем клиренса креатинина; 4) носительство аллельного варианта MTRR 66 (G) в сочетании с уровнем ФК; 5) носительство аллельного варианта MTRR 66 (G) в сочетании с уровнем клиренса креатинина; 6) носительство аллельного варианта метионинсинтазы (MTR) 2756 (G) в сочетании с уровнем кобаламина.

Обнаружено, что предикторами неблагоприятного прогноза у больных ИБС после планового 4KB являются: 1) повышение уровня гомоцистеина более 15,2 мкмоль/л; 2) носительство генотипов TCN 776 СС и MTRR 66 АА. Носительство генотипа MTHFR 1298 СС является, напротив, протективным в отношении исходов у больных ИБС, перенесших плановое 4KB.

Носительство генотипов ТСИ 776 СС, МТШ1 66 АА и МТИБЯ 1298 СС оказывает влияние на прогноз пациентов, перенесших эндоваскулярное вмешательство. На основании полученных данных можно рекомендовать проведение генетического тестирования с определением аллельных вариантов по указанным локусам.

Руководства, Инструкции, Бланки

Поиск

Новые файлы

Описание

Зачатие и беременность

Видео

Другие статьи

Livostin спрей инструкция

Влияние генетических факторов, ассоциированных с тромбозами, на долгосрочный прогноз больных хронической ишемической болезнью сердца - тема научной ст

Факторы, влияющие на уровень гомоцистеина, и клиническая эффективность гомоцистеинснижающей терапии после чрескожных коронарных вмешательств у пациент

Руководства, Инструкции, Бланки

Поиск

Новые файлы