Краммер Использование лекарств в психиатрии

Более детальные рекомендации относительно законодательства и инструкций могут быть получены у главного окружного инспектора отдела наркотиков Министерства внутренних дел: LondonandtheSouth-East071-273 3530.The Midlands, South-West England and Wales 0272-276736 Северная Англия и Шотландия 0532-429941

Сексуальная дисфункция, на которую жалуется больной, может быть признаком психического заболевания, следствием лечения психотропными средствами или зафиксированной реакцией на имеющуюся личностную проблему. Иногда нарушение половой функции выступает в качестве самостоятельного источника беспокойства, при котором требуются разъяснения и восстановление уверенности больного в себе. Некоторых пациентов с сексуальными расстройствами, не имеющими под собой органической почвы, терапевты и хирурги направляют к психиатрам, поскольку такие расстройства относятся к компетенции последних.

Сексуальная дисфункция наблюдается почти при всех психических заболеваниях. Депрессия снижает половое влечение и нарушает протекание полового акта, приводя к безразличию, импотенции и фригидности. В ранее хорошо отлаженных сексуальных отношениях между партнерами могут появиться серьезные недоразумения. Объяснение биологического происхождения изменений и вселение уверенности в том, что нормальные сексуальные реакции восстановятся по выздоровлении от депрессии, обычно дает возможность супружеской паре смириться с ситуацией.

Маниакальное состояние, наоборот, повышает сексуальное влечение и наслаждение, — это единственное психическое заболевание, которое приводит к такому состоянию. Повышенные сексуальные претензии в супружеской паре могут стать проблемой для супруга маниакального больного. Кроме того, могут появиться беспорядочные половые связи и сексуальные извращения. Разъяснительная беседа, направленная на то, чтобы успокоить здорового партнера, способствует урегулированию отношений, но часто он нуждается в помощи на протяжении длительного периода времени.

Шизофрения тесно связана с низким сексуальным влечением, которое в сочетании с недостаточностью эмоциональных проявлений ограничивает сексуальную активность больного. Если заболевание развивается в раннем возрасте, браки заключаются редко и рождаемость оказывается низкой. Отклонения и извращения в сексуальном поведении иногда наблюдаются при хронически текущей шизофрении и могут служить препятствием для выписки больных из стационара из-за риска совершения уголовных преступлений. Изредка вследствие бредовых переживаний сексуального содержания больные шизофренией совершают тяжкие преступления, включая убийство.

Деменция приводит к серьезным проблемам, когда совершаются противозаконные и сопровождающиеся развратными действиями половые акты. Эксгибиционизм и другие подобные формы поведения почти исключительно присущи мужчинам.

Злоупотребление алкоголем ведет к снижению сексуального влечения и потенции, как и злоупотребление другими химическими веществами, но оно может приводить и к расторможенности сексуального поведения.

Сексуальные расстройства, возникающие вследствие описанных выше состояний, обычно не требуют дополнительного лечения к тому, которое проводится по поводу основного психического заболевания. Развратное и потенциально криминальное сексуальное поведение, наблюдающееся при шизофрении и умственной отсталости, может находиться в зависимости от выраженности сексуального влечения. В таких случаях сексуальное поведение можно изменить, назначив лекарства, снижающие половое влечение.

Лекарства, применяемые для лечения психического заболевания, часто оказывают нежелательное влияние на половую функцию. Любое лекарство с седативным действием, особенно если оно назначается в чрезмерной дозе, может уменьшить сексуальную заинтересованность и влечение. Нейролептики, трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО в период их применения могут вызывать импотенцию, задерживать эякуляцию или полностью тормозить ее. По мере развития толерантности к лекарствам и после отмены препарата половая функция обычно возвращается к норме. Многие лекарства, используемые в общемедицинской практике и назначаемые психически больным пожилого возраста, также могут оказывать неблагоприятное действие на половую функцию. Например, тиазиды могут вызывать импотенцию. Отсюда понятна важность учета всех характеристик применяемого лекарственного вещества.

Расстройство половой функции, появляющееся без видимой внешней причины, требует самостоятельного лечения. Сексуальные проблемы представляют собой увеличивающуюся часть психиатрической практики, потому что люди стремятся получать радость и удовлетворение от половой жизни и готовы ради этого на все. При лечении первичной половой дисфункции используют бихевиоральный подход, направленный на усовершенствование половых отношений в паре. Успех лечения зависит от совместной мотивированной деятельности сексуальных партнеров и профессиональных знаний врача. Лекарства обычно не имеют значения в этом лечении. Однако седативные препараты могут играть некоторую роль, если импотенция связана с тревогой, особенно у неуверенных в себе молодых мужчин, чрезмерно застенчивых пожилых людей. Для лечения преждевременной эякуляции медикаменты бесполезны. Диспареуния, вагинизм и аноргазмия — распространенные жалобы женщин, ведущие беспокойству, обиде и плохим супружеским взаимоотношениям. Лекарства в таких случаях не только неэффективны, но могут причинить и вред. Во всех этих случаях рекомендуется бихевиоральный подход к лечению.

Высокий уровень половой активности, особенно если он тесно связан с личностной патологией и извращениями, может представлять серьезную проблему для мужчин и приводить их к уголовному преступлению и лишению свободы. Лекарства, уменьшающие сексуальное влечение, могут упорядочить нежелательное поведение. В таких случаях, по-видимому, может оказаться эффективным ципротерон-ацетат, обладающий антиандрогенным действием и снижающий половое влечение. Для подавления сексуального влечения рекомендуют бутирофенон бенперидол, но ценность его не доказана. Когда нежелательное поведение не обусловлено половым влечением, как у пожилых мужчин, то лекарства, уменьшающие сексуальное влечение, явно не помогут. Медикаментозное лечение следует сочетать с психотерапевтическими методами, направленными на повышение мотивации больного изменить свое поведение и повысить самоконтроль. Кроме уменьшения тревоги и ослабления полового влечения, медикаменты играют незначительную роль в лечении других расстройств половой функции, например, гомосексуализма, фетишизма, педерастии, эксгибиционизма и трансвестизма.

ПОНИЖЕННАЯ МАССА ТЕЛА

Потеря в весе — распространенный неспецифический симптом многих серьезных психических и соматических заболеваний (как правило, один из многих). Однако есть одна сборная группа состояний, названная «нервной анорексией», при которой потеря в весе в результате осознанного голодания находится в центре интересов больного. Пациенты отказываются от приема пищи, даже если они голодны, или принимают только небольшое количество белковой пищи, но избегают употреблять углеводы и жир, тайком вызывают рвоту после еды, принимают слабительные и мочегонные препараты, занимаются чрезмерными физическими упражнениями, пытаясь сбросить вес. Эти больные испытывают страх стать толстыми, страх прибавления в весе, боязнь развития сексуально зрелой фигуры. Они принимают решение оставаться худыми до такой степени, что подвергают опасности свою жизнь. Больные с анорексией полностью готовы давать ложные отчеты о прибавлении в весе и делают это, чтобы избежать заботы со стороны окружающих о состоянии своего здоровья. У девочек-подростков и у молодых женщин нервная анорексия сопровождается аменореей и другими осложнениями голодания. Но отказ принимать пищу в необходимом количестве встречается, хотя и не так часто, и у мальчиков-подростков, у пожилых женщин и мужчин. В семье часто нарушаются взаимоотношения, особенно с родителями. Отказ от приема пищи может быть использован для наказания другого человека или с целью привлечь к себе особое внимание.

Поскольку чрезмерная потеря в весе предрасполагает к пневмонии, гастрэктазии, больному, умирающему от истощения, требуется неотложное восстановление питания. Лечение должно проводиться не дома, а в стационаре, при этом нужно избегать влияния членов семьи на лечение. Медицинские сестры, проявляющие настойчивость, дружески расположенные к больным и хорошо осведомленные об уловках, используемых этой категорией пациентов, умеют добиться прибавления в весе только с помощью дополнительного питания. Иногда для облегчения психотерапевтического лечения необходимы медикаменты. Хлорпромазин (150-300 мг ежедневно) возбуждает аппетит и способствует прибавлению в весе. Иногда назначают амитриптилин, если врач убежден в том, что отказ от еды обусловлен атипичным депрессивным состоянием, требующим лечения; амитриптилин, как и хлорпромазин, действует на аппетит возбуждающе и на какое-то время повышает вес тела.

Нервная булимия, характеризующаяся болезненными опасениями развития ожирения на фоне непреодолимого стремления к перееданию с последующим вызыванием рвоты, приемом слабительных, выполнением физических упражнений и другими мерами для предотвращения прибавления в весе, бывает почти исключительно у женщин. Нервная булимия чаще, чем нервная анорексия, развивается у пожилых женщин и у тех, кто выходит замуж, имея детей. Лекарства, кроме трициклических антидепрессантов при наличии депрессии, играют незначительную роль в лечении нервной булимии, эффективна когнитивная терапия и различные формы психотерапии.

ИЗБЫТОЧНЫЙ ВЕС ТЕЛА

Психиатры имеют дело с больными, имеющими избыточный вес тела вследствие длительного лечения фенотиазинами, депо-нейролептиками, трициклическими антидепрессантами и литием. Иногда аффективное состояние приводит к увеличению веса тела вместо его потери, так как после переедания тревожное состояние сменяется состоянием «комфорта». Изредка считают, что устойчивая полнота имеет «психологическое» происхождение, появляясь после неэффективного терапевтического или хирургического лечения.

Полнота, вызванная психотропными лекарствами, через несколько недель после их отмены почти всегда исчезает. Но отмена препаратов может оказаться нецелесообразной из-за риска развития рецидива заболевания. Во время лечения литием можно попытаться снизить суточную дозу с риском развития рецидива заболевания ради стройной фигуры или заменить его карбамазепином, который, по-видимому, не увеличивает вес. В период лечения перечисленными препаратами пользу может принести разгрузочная диета; желательно, чтобы она была составлена специалистом по диетическому питанию. Однако часто полнота — это цена эффективного медикаментозного лечения психоза с продуктивной психосимптоматикой, которая дополняет характерную клиническую картину хронически текущего психического заболевания. Полнота, развившаяся вследствие депрессивного состояния, почти всегда исчезает после успешного лечения.

С целью эффективного лечения выраженного ожирения, вызванного предполагаемой психогенией в анамнезе, следует выяснить истинную причину переедания — вызывается ли оно тревогой, невротической депрессией или нарушенными межличностными отношениями. Лечение, направленное на устранение этих факторов и включающее соответствующие психотропные препараты, иногда способствует уменьшению веса тела.

Лекарства, угнетающие аппетит — фентермин, диэтилпропион и мазиндол, — являющиеся стимуляторами центрального действия, относящимися к амфетаминам, вызывают зависимость, и, следовательно, лучше всего избегать их назначения. При выраженном ожирении можно назначить фенфлюрамин, способствующий выделению серотонина, обладающий седативным действием и менее выраженными наркотическими свойствами. Лечение на протяжении двух месяцев может привести к потере в весе до 8 кг, после чего вес часто восстанавливается, если лечение не сопровождается строго выполняемыми диетическими ограничениями. Для лечения хронического ожирения психотропные средства не применяются. Лечение может быть успешным при применении методов бихевиоральной терапии и проведении занятий в группе «Сторожа веса», во время которых больных подбадривают и побуждают к употреблению ограниченного количества пищи, а также к повышению расхода энергии в течение длительного периода времени.

Необходимо знать о том, что полное голодание вызовет ежедневную потерю в весе у человека, ведущего сидячий образ жизни и получающего только воду, не более чем на 500 г в день, а чрезмерное питание увеличит вес тела самое большее на 200 г в день. Более выраженные изменения веса на протяжении 24 часов происходят вследствие потери и поступления жидкости в организм (выделение мочи и пота или, возможно, понос). Освобождение мочевого пузыря от ночной мочи в объеме 600 мл приводит к потере в весе на 600 г. Прием пищи во время обеда немедленно прибавит 500 г к весу тела, не считая питья (это приблизительные расчеты).

Взвешивая больных с анорексией и булимией по нескольку раз в день, можно определить, нормально ли они питаются. У больных, склонных к чрезмерному употреблению жидкости (полидипсия, ведущая к водной интоксикации), сравнение веса тела в полдень и в 4 часа дня с весом в 8 часов утра может указать на количество избыточного употребления жидкости и приближение к опасному уровню гипонатриемии (ниже 120 ммоль/л). Повышение веса тела на 7% рано утром — допускаемый максимум. При редко встреча­ющемся синдроме Прадера - Вилли (ожирение, низкий рост, нарушение полового развития, задержка умственного развития) дети и подростки обворовывают холодильники и выламывают двери, чтобы получить пищу. В таких случаях можно применять частое взвеши­вание для проверки количества съеденной пищи и оценки эффективности лечения.

Соли лития, применяющиеся для лечения преимущественно аффективных расстройств и особенно для профилактики их рецидивов, иногда устраняют симптомы шизофрении и некоторые состояния агрессии при неустановленном диагнозе, включая агрессию у умственно отсталых больных. Применение солей лития также эффективно для профилактики развития рецидива алкоголизма, но это действие еще требует дальнейшего изучения.

Литий широко применяется в психиатрии, а о механизме его действия, что необычно для психотропного лекарства, получены обширные сведения. Здесь мы приводим подробные данные о литии, поскольку они имеют прямое отношение к его клиническому применению.

Литий является веществом, близко родственным к калию и натрию (группа 1 периодической таблицы элементов), и так же, как и они, широко распространен в природе в составе солей в горных породах, в минеральных водах и в жидкой среде растений и животных. В человеческом организме есть следы лития (около 1/1000 терапевтической концентрации), ионы лития довольно равномерно распределяются во всех жидкостях организма — внутриклеточной и внекле­точной. Натрия, наоборот, больше всего содержится во внеклеточной, а калия — во внутриклеточной жидкости.

Литий обладает широким спектром воздействия на растения и животных, модифицируя развитие одних, у других изменяя эндокринные функции, активность энзимов в различных системах, причем степень выраженности этих воздействий зависит от конкретной концентрации ионов лития. В разведении, имеющемся у здорового нелеченного человека или обнаруживающемся после употребления минеральной воды, литий может не иметь клинического значения. Большинство биохимических и биологических действий лития описаны на основании лабораторных исследований отдельных энзимов и исследований организмов в экспериментах, требующих от 10 до 100-кратной концентрации лития, достигаемой при лечении, т.е. выше токсического уровня для человека. Биохимические изменения в организме, наступающие в результате терапевтического, а затем токсического действия, возникают в очень узком диапазоне концентраций лития. Поэтому безопасное и успешное применение лития в психиатрической практике зависит от точного контроля уровня его концентрации в крови. Понимание того, как именно изменяется его количество в плазме крови, очень важно.

Ионы лития быстро диффундируют, вследствие чего он всасывается в кровь из желудка и проникает в большинство тканей; вскоре он начинает появляться в моче. Литий выделяется также с потом. Если нет поноса и не нарушен процесс растворения таблетки, то в кале он не обнаруживается. Литий не скапливается где-либо в организме в значительных количествах, и, следовательно, его концентрация в крови в любое время зависит от равновесия между величиной дозы, принятой внутрь, и его содержанием в выделенной моче. Обычно скорость всасывания и скорость выделения лития обеспечиваются сохранной нормальной функцией почек. Литий выделяется клубочковой фильтрацией с некоторой реабсорбцией из проксимальных трубочек, напоминая в этом отношении натрий, но значительно менее эффективно. Следовательно, очень важен почечный кровоток, обусловленный кровяным давлением, степенью вазоконстрикции, количеством употребления жидкости и натрия. Диета с низким содержанием натрия, обильное потоотделение в жаркую погоду или при высокой температуре тела, гипотензия любого происхождения — все эти факторы снижают содержание лития в моче и повышают его концентрацию в крови при условии приема внутрь постоянной дозы препарата.

Когда больной принимает таблетку цитрата или карбоната лития, при условии, что она расщепляется и растворяется, концентрация лития в плазме крови очень быстро, за 1 — 4 часа, достигает пика, а затем снова падает, вначале круто, потом, когда литий проникает в ткани и выделяется с мочой, более постепенно, в виде экспонентной кривой (рис. 2). Медленное, снижение концентрации лития с относительным выравниванием ее происходит, достигая начального Уровня, в течение 6-10 часов, т.е. в течение времени, которое зависит только от сохранности выделительной функции почек. Если больной принимает литий 3 раза в день, скажем, в 8 часов утра, в 13 часов и в 18 часов, то вторая доза надстраивается на вершину первой, а третья — на вершину второй, что создает очень высокую концентрацию лития перед ее снижением. Эта концентрация у большинства людей будет впоследствии удерживаться в течение 9-12 часов. Таким образом, концентрация лития в крови колеблется между очень высоким ее уровнем в течение короткого промежутка времени и более низкими уровнями в течение значительного периода времени и всегда меняется. Из этого можно сделать два важных практических вывода:

Рис. 2. Изменения содержания лития в плазме по часам после его приема, обозначенные стрелками: а) с 12-часовым интервалом; б) дозы, принимаемые 3 раза в день: в 8 часов утра, 13 и 18 часов.

а) Неприятные побочные явления, например, рвота, понос и полидипсия возникают только при высокой концентрации лития в крови, и, следовательно, пик его концентрации нужно снижать.

б) важно отмечать время, когда взята кровь для определения концентрации лития в ней, а также время последнего приема лития. Иначе содержание лития, обнаруженного при лабораторном исследовании, может быть неправильно интерпретировано. Лечение следует проводить, основываясь на содержании лития в плазме в то время, когда его концентрация меняется очень медленно, ближе к концу ее спада. Поэтому кровь для исследования следует брать самое меньшее через 8 часов после приема последней дозы или как раз перед приемом первой дневной дозы, если это более удобно. Такое исследование показывает минимальную концентрацию лития в плазме, достигнутую при соответствующей его дозе, а при лечении нужно руководствоваться именно этими минимальными показателями, а не самыми высокими, которые бывают лишь время от времени. С другой стороны, побочные явления, например, полиурия, ожирение, рвоты и признаки интоксикации (см. ниже) находятся в прямой зависимости от максимальных уровней концентрации лекарственного вещества. Поскольку суточных колебаний выделения лития нет, при условии, что его назначают в течение 24 часов не в один прием, дозы следует распределять равномерно (например, принимать два раза в сутки через 12 часов или 3 раза через каждые 8 часов). Такой график приема предотвратит создание высокой концентрации лития в какое-то одно время дня и обеспечит достаточный фоновый уровень лития. Назначая литий трижды в день с 4-часовыми интервалами, можно создать высокий уровень его концентрации в плазме после обеда и вечером — с поносом, рвотой, тошнотой или тремором. Другой путь избежать пика высокой концентрации лития — это назначать таблетки пролонгированного действия, которые выделяют литий медленнее, чем обычные таблетки, и таким образом не допускают пика высокой концентрации лития и смягчают его воздействие на организм. Но все же бывают такие ситуации, когда возникает необходимость назначать литий в таблетках с пролонгированным действием через каждые 12 часов и чаще, чтобы разделить на части большую суточную дозу.

При регулярном приеме лития около 40 литров жидкости в организме насыщаются его ионами в нарастающем количестве до тех пор, пока уровень его выделения с мочой не станет равным принимаемому его количеству. Затем основной уровень лития в плазме и его концентрация в других жидкостях организма прекращает расти, это устойчивое состояние будет удерживаться в течение очень длительного периода времени, настолько долго, насколько постоянной остается суточная доза и насколько устойчиво человек будет иметь то же состояние здоровья и вести тот же образ жизни, принимая пищу, жидкость и занимаясь физическими упражнениями в том же объеме. Беременность, интеркуррентная инфекция, анестезия и хирургическое вмешательство нарушают стабильное состояние больного и, следовательно, потребуют новых исследований крови и, возможно, изменений дозы лития. Все эти состояния требуют не его отмены, а более тщательного контроля его концентрации в крови. Но как только достигнуто стабильное состояние, необходимость в частых исследованиях крови, как это требуется в начале лечения, исчезает. Одного исследования концентрации лития в крови, через каждые три – шесть месяцев, будет достаточно, при условии, что образ жизни больного не меняется.

Нарушение функции почек вследствие их заболевания (и даже при регулярном почечном диализе), или недостаточность их функции у пожилых людей не является противопоказанием для назначения лития. Но в таких случаях требуется более тщательный подбор суточной дозы и более частое исследование его концентрации в крови. При врожденной сердечной недостаточности, сопровождающейся неустойчивой функцией почек и меняющимся в широких пределах количеством жидкости в организме, возможно, с признаками отека, вряд ли стоит назначать литий из-за трудности установления нужной концентрации и поддержания контроля над нею. Но подавляющее число больных, которым показано лечение литием, как правило, соматически здоровы.

Неизвестно, какой механизм (механизмы) действия лития лежит в основе многих его влияний на нервную систему и психическую сферу. Некоторые его побочные действия проявляются быстро, а понос и рвота могут возникать в результате непосредственного воздействия на ткани желудочно-кишечного тракта. Но большинство действий, лечебных и побочных, проявляются через несколько дней после начала приема лития, так как он поступает в мозг медленнее, чем в другие ткани, а некоторые из его воздействий вызывают изменения метаболических процессов.

Деление на быстро и медленно появляющиеся ответные реакций на введение в организм лития важно для распознавания его токсической передозировки. Острая передозировка, повышающая фоновый или минимальный уровень лития в плазме выше 2,0 ммоль/л, вызывает рвоту, что указывает на необходимость прекращения дальнейшего приема лития. В таких случаях кровь для исследования всегда следует брать сразу же после рвоты, чтобы подтвердить ее связь с концентрацией лития в плазме, поскольку причин для рвоты может быть много, например, пищевое отравление или холецистит. Выздоровление после передозировки лития наступает вскоре после его отмены. Однако при хронической передозировке уровень лития в плазме постепенно нарастает, его медленное увеличение не вызывает рвоту и тошноту и не распознается до тех пор, пока не станут очевидными психопатологические, и неврологические симптомы, среди которых — нарастающая неповоротливость, скованность, атаксия, дизартрия, нарушение координации движений, рассеянность, апатия, плохая память, дезориентировка; эти симптомы могут быть более заметными для родственников, чем для больного. Если они проявляются в течение недели, то после отмены лития и продолжающегося его выделения могут исчезнуть. Без отмены лития состояние больного неуклонно ухудшается вплоть до развития комы и смертельного исхода, когда концентрация лития в плазме крови достигнет 4 - 6 ммоль/л.

Всегда нужно проинструктировать больных и родственников о действии лития, чтобы они знали, как важен регулярный прием пищи, жидкости и соли. Нужно объяснить им, что никакая специальная диета не может назначаться без консультации с врачом, указать на необходимость исследования концентрации лития в сыворотке крови во время соматического заболевания и рассказать о признаках хронической интоксикации литием. Литий не обладает наркотическими свойствами, быстро выводится из организма после его отмены, а при правильном его применении у многих больных не проявляется никаких побочных действий. В начале лечения может быть незначительно выраженная жажда и легкая ноктурия, которая быстро исчезает. При назначении более высоких доз лития может появиться тремор рук, высокие дозы предрасполагают к ожирению и неожиданному появлению после нескольких недель его приема жажды и полиурии (до 5 литров в день). После коррекции дозы лития эти состояния исчезают.

Нужно отметить, что концентрации лития в плазме крови, рекомендуемые для успешного лечения, были установлены при изучении групп американских и британских больных. Изучение лечебных концентраций лития подтвердило их незначительные Различия у представителей разных рас и культур. Кроме того, терапевтические концентрации лития находятся в пределах терапев­тического диапазона, определяемого для группы, изучаемой в целом. Например, при маниакальном состоянии предлагается уровень лития в плазме 0,8-1,4 ммоль/л. Это означает, что не оказалось ни одного человека, у которого бы состояние улучшилось при содержании лития в плазме меньше 0,8 ммоль/л, и что достижение уровня лития выше 1,4 ммоль/л не привело к улучшению состояния ни у одного из тех, у кого до сих пор не было ответной реакции на лечение. Но данный индивид может не реагировать на концентрацию 1,0 и даже на 1,2, в то время как другой может выздоравливать при концентрации лития 0,8 ммоль/л. Поэтому, когда больной, имеющий показания для лечения литием, не реагирует на более низкую его концентрацию, ее нужно повысить, если это необходимо, до предельно допустимой величины, прежде чем сделать вывод об устойчивости человека, к препарату.

Показания для применения лития (камколит, фазал, приадел, лисконум, литарекс) следующие:

а) лечение гипоманиакального состояния;

б) профилактика рецидивов депрессивного и маниакального состояний, облегчение тяжело протекающей циклотимии;

в) лечение раздражительности и агрессивности у умственно отсталых лиц;

г) лечение в сочетании с другими лекарствами депрессии и шизофрении.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОМАНИАКАЛЬНОГО И АГРЕССИВНОГО СОСТОЯНИЙ

Из-за медленного действия литий не является препаратом выбора для лечения маниакального состояния, здесь нужно отдать предпочтение нейролептикам. Но литий имеет определенную ценность при гипоманиакальных состояниях, особенно у амбулаторных больных, потому что им легко и безопасно пользоваться, а результаты заметны уже через неделю после начала лечения.

Лечение нужно начинать с назначения 1200-1600 мг (30-40 ммоль) карбоната лития в сутки, разделенных на дозы в 8 ч. утра и в 8 ч. вечера, или в 8 ч. утра, в 4 ч. дня и в полночь (у пожилых лиц и больных с почечной патологией суточная доза лития меньше). В соответствующее время суток нужно исследовать кровь (см. выше) через каждые 5 дней, а у пожилых лиц — через каждые 3 дня. Затем следует менять оральную дозу лития для отрегулирования его концентрации в плазме крови до требуемой величины — выше 0,8 и ниже 1,4 ммоль/л. Дозы препарата можно менять каждую неделю в зависимости от результатов исследования крови. Как только станет ясно, что в плазме крови достигнута необходимая концентрация лития, следует убедиться в ее стабильности на той же дозе, исследуя кровь через каждые 2 месяца; в дальнейшем достаточно будет проводить исследования каждые 3 месяца или даже один раз в полгода.

Молодым больным может потребоваться доза в 2400 мг в сутки, они переносят ее хорошо. Такую же схему лечения можно использовать для лечения агрессивного состояния у умственно отсталых лиц.

1) Необходимо выяснять, не пропускает ли больной прием лития.

Для этого нужно беседовать с ним, родственниками, персоналом и проверять упаковки с лекарством. Не соблюдая график приема лития, больные тем самым нарушают свое стабильное состояние, искажают лечение с опасными для себя последствиями. Больных следует предостерегать от этого, помогать им сознаться в нерегулярном приеме препарата и стремиться к тому, чтобы больной получал полную дозу.

2) Побочных действий будет меньше, если больной будет употреблять литий не один раз в сутки, а суточная доза будет разделена на две или три равноценных дозы.

3) Тремор рук, затруднение произвольных движений — наиболее тревожащие побочные явления при обычном лечении литием. Их можно избежать путем изменения графика приема лекарств, что будет способствовать снижению высокой концентрации лития в плазме крови (см. выше), и назначением 30-60 мг пропранолола в сутки в несколько приемов.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНОГО ПСИХОЗА И ДРУГИХ СОСТОЯНИЙ

Для профилактических целей эффективная концентрация лития в плазме крови ниже (0,5-0,8 ммоль/л), чем для лечения, хотя иногда приходится доводить ее до 1,0 ммоль/л и выше. 800 мг карбоната лития в сутки достаточно для большинства людей. К тому же дозы нужно регулировать еженедельно, для того чтобы добиться необходимой постоянной концентрации лития в плазме, после чего, при условии, что обстоятельства не меняются, достаточно исследовать кровь на содержание лития один раз в 6 месяцев. Врач обязан убедиться в том, что больной знает о действии лития и признаках интоксикации.

Когда следует рассматривать вопрос о назначении профилактического лечения? Ведь никто не захочет, чтобы его посадили на длительный прием лекарств без веской причины. Аффективные расстройства рецидивируют. Если два и более рецидивов развиваются в течение трех лет, очевидно, что они будут повторяться, и профилактическое лечение литием стоит назначать. Но не следует прибегать к нему после первого приступа болезни, потому что следующий приступ, если вообще он будет, может развиться через годы. При очень легких приступах профилактическое лечение может быть отсрочено, но в случае более тяжелого и опасного течения заболевания, например, с риском суицида и тяжелых социальных последствий, даже единственный приступ, скорее всего, дает основания для назначения профилактического лечения литием.

Если литий оказывается эффективным для профилактического лечения, его нужно назначать на неограниченное время. 10 лет жизни больного без рецидива не дают гарантии, что человек будет здоров в будущем, если литий отменить. Если все же приходится снять литий, отмену его осуществляют постепенно, так как существует риск развития новой фазы маниакального состояния почти сразу после резкой отмены препарата. Быстрая смена биполярных циклов (4-6 приступов в течение года) обычно не поддается профилактическому лечению литием, в таких случаях может оказаться более эффективным карбамазепин. Если каждый в отдельности препарат окажется неэффективным, успеха можно достичь, назначив оба одновременно.

Если лечение депрессивного состояния трициклическими антидепрессантами, например имипрамином, не помогает, добавление 800 мг карбоната лития в день может ускорить улучшение. При лечении шизофрении назначение лития таким же образом в сочетании с нейролептиками может привести к лучшим результатам. Эффективные комбинации лекарств все еще являются предметом исследования и изучения, а диапазоны концентраций лекарств в плазме крови при этих сочетаниях еще не установлены.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ЛЕЧЕНИЮ

Обычно соматически здоровый человек не требует специальной подготовки к лечению литием, кроме обычного сбора анамнеза и соматического обследования. В прошлом было много разного рода страхов, связанных с опасностью применения лития, основанных на предположениях и незавершенных исследованиях. В частности, одно время существовало мнение, что литий вызывает значительно выраженные нарушения в почках, потому что изменения в них обнаруживались при некоторых обстоятельствах у крыс, а биопсия почек у человека тоже указывала на определенные гистологические изменения в них, а также потому, что литий может вызвать нефрогенный несахарный диабет, при котором почка становится временно нечувствительной к. антидиуретическому гормону из-за подавления литием специфических энзимов. Но обширные тщательные катамнестические исследования большого количества больных, лечившихся литием, не показали развития каких-либо почечных заболеваний, повышенной смертности или каких бы то ни было тонких изменений почечной функции.

Что касается способности почек выделять литий с мочой, об этом лучше всего судить по его выведению, как указывалось выше, а также по снижению концентрации в плазме крови, взятой для исследования после последовательного приема доз, а не по таким грубым исследованиям почечной функции, как определение клиренса креатинина и мочевины в крови. Если есть хоть малейшее подозрение, что у больного (например, у пожилого человека) может быть нарушена функция почек, нужно начинать лечение литием осторожно, скажем, с 400 мг в сутки, и с этого времени регулярно определять его концентрацию в плазме через каждые 2-5 дней, подбирая дозу, как прежде, пока не будет достигнута его терапевтическая концентрация в плазме.

Еще одно осложнение — это развитие гипотиреоза, который может появиться в ранние сроки лечения литием или только годы спустя, причем с одинаковой вероятностью при назначении как низких, так и высоких доз. Гипотиреоз развивается неожиданно, остро, без каких-либо изменений в общепринятых лабораторных анализах и распознается клинически по медленно развивающейся мало заметной депрессии и повышенной чувствительности к холоду — следовательно, его трудно отличить от начала депрессивного состояния. Именно здесь лабораторные исследования приобретают особую ценность. Если у больного действительно есть гипотиреоз, то он поддается лечению тироксином и тогда можно продолжать лечение литием. Если литий отменен, восстановление функции щитовидной железы возможно примерно в течение двух месяцев.

Перед началом лечения литием при отсутствии явных клинических признаков соматических заболеваний и в дальнейшем через каждые 3-4 месяца обязательными являются исследования функции почек, щитовидной железы и сердечно-сосудистой системы. Частично, проведение этих исследований обусловлено судебно-медицинскими причинами. Но лабораторные исследования не могут заменить врача, осуществляющего тщательное клиническое обследование больных и оценивающего их состояние, врача, который выясняет, как больной переносит лекарство, есть ли токсические побочные явления и, если они есть, соотносит их с временем приема доз. При регулярном проведении лабораторных исследований должна быть продумана несложная система регистрации их данных в хронологическом порядке. Довольно часто результаты исследований находятся в беспорядке или разбросаны в разных местах дневниковых записей в истории болезни.

Литий может видоизменять картину электрокардиограммы, но не оказывает явного вредного воздействия на функцию сердца в тех дозах, в которых он применяется в психиатрии. Литий также может проникать в кости вместо кальция. Однако нет сведений о патологических переломах костей у больных, длительно принимающих литий, как нет и явных рентгенологических данных о повышенном остеопорозе костей. Следовательно, назначение слишком большого количества лабораторных исследований сердечно-сосудистой, мочевыделительной и эндокринной систем нецелесообразно, если нет сомнений в том, что при клиническом обследовании может быть пропущено какое-нибудь скрытое заболевание или что возможно возбуждение судебного дела, если лечение не помогает.

Совсем иначе обстоит дело, когда речь идет о соматически больных людях. В этих случаях для решения вопроса о степени выраженности патологии может оказаться полезным мнение терапевта. Нужно также иметь в виду, что литий не сочетается с некоторыми лекарствами. Мочегонные тиазиды и нестероидные противовоспалительные антиартритические лекарства, например, индометацин и пироксикам, уменьшают выделение лития с мочой и могут повысить его концентрацию в плазме крови до токсического уровня. Также приходится избегать его сочетания с тетрациклином, а при необходимости их одновременного приема — проявлять осторожность. Литий может ухудшить течение двух кожных болезней — псориаза и угрей.

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ЛИТИЯ

Рвота, возникающая через несколько минут после приема лития внутрь, обычно является результатом раздражения слизистой желудка, ее можно избежать, принимая литий с молоком.

Рвота, появляющаяся через 4—8 часов после приема лития, может быть обусловлена высокой концентрацией его в плазме крови, воздействующей на ствол головного мозга; понос, возникший одновременно с рвотой, также является следствием высокой концентрации лития, вероятно, в результате прямого воздействия на нервную сеть кишечника. Больные могут жаловаться на чувство сухости во рту, нарушение концентрации внимания, тремор рук и чувство скованности в пальцах кистей.

Могут наблюдаться полидипсия, несахарный диабет, ожирение и гипотиреоз.

Главные, имеющие практическое значение взаимодействия лития с другими лекарственными веществами описаны выше (см. стр.136,138).

К признакам интоксикации литием относятся следующие расстройства — нарастающая скованность в теле, нарушения координации движений, атаксия, смазанная речь, рассеянность, отсутствующий Взгляд, нарушение памяти, замедление мышления, нарушение ориентировки. Нужно дифференцировать эту клиническую картину с рецидивом депрессии, неврологическими заболеваниями и острым органическим психозом, возникшими в результате других причин. Побочные действия лития постепенно нарастают и могут привести к коме и смертельному исходу, если сразу же после их появления не начать соответствующее лечение.

ДЕЙСТВИЕ ЛИТИЯ НА ПЛОД И МЛАДЕНЦА

В течение первых трех месяцев беременности, когда формируется плод, существует небольшой риск развития сердечных пороков под влиянием лития. В то же время врожденные аномалии довольно часто появляются и у новорожденных, которые не подвергались воздействию каких бы то ни было лекарств. Принимая решение об отмене профилактического лечения литием беременной женщины в первый триместр беременности, приходится взвешивать ответы на два вопроса: 1) имеется ли риск для нее и для успешного завершения беременности, если в это время разовьется рецидив маниакального или депрессивного состояния, и 2) есть ли риск развития врожденного дефекта у ребенка.

Плод, подверженный воздействию лития в поздние сроки беременности, может родиться с гипотонией или гипотиреозом, эти состояния следует быстро диагностировать. Новорожденный, получающий грудное молоко матери, принимающей литий, будет получать литий в таком количестве, которое почки младенца будут выделять с трудом. Количество лития в грудном молоке можно легко определить, оно будет выше у женщин с высокой фоновой концентрацией лития в плазме крови. Гипотиреоз и зоб представляют собой серьезную опасность для здоровья ребенка; риск развития этих состояний меньше при низкой концентрации лития в материнской плазме и при частичной замене грудного вскармливания другим молоком. Все за и против грудного вскармливания решаются индивидуально в каждом отдельном случае.

При назначении лечения точно неизвестно, какому препарату отдать предпочтение – карбонату или цитрату лития. Никаких инъекционных форм лития нет. Жидкость для внутреннего употребления может быть приготовлена из хлорида или цитрата лития.

Карбонат лития (100 мг=2,7 ммоль Li)

таблетки: 250 мг, 400 мг (камколит);

таблетки пролонгированного действия: 300 мг (фазал), 200 мг. 400 мг (приадел), 450 мг (лисконум).

Цитрат лития — таблетки пролонгированного действия: 564 мг (6 ммоль Li) (литарекс).