Руководства, Инструкции, Бланки

бланк истории болезни по ветеринарии img-1

бланк истории болезни по ветеринарии

Рейтинг: 4.4/5.0 (1800 проголосовавших)

Категория: Бланки/Образцы

Описание

Библиотека - Ветеринарная Академия - Хирургия - Практикум по ветеринарной хирургии

Практикум по ветеринарной хирургии webvet.ru

ЗНАКОМСТВО С РАБОТОЙ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Цель занятия. Ознакомить студентов с порядком работы в хирургической клинике, ее помещениями, оборудованными, документацией, порядком приема и лечения животных, правами и обязанностями дежурных студентов, кураторов и с заполнением учебной истории болезни.

Материалы, оборудование, животные: хирургическое оборудование кафедры учебных аудиторий и кабинетов, документация хирургической клиники, больные животные.

Методика проведения занятия. В течение первого часа студенты знакомятся с хирургической клиникой и распорядком работы в ней: приемная с манежем, перевязочная, предоперационная со стерилизационной комнатой и автоклавной, инструментальная, операционные (асептическая и гнойная), стационарное отделение для животных, комната для дежурных студентов, клинические лаборатории и аудиторий, помещения для практических занятий, аппаратная (физиотерапевтический кабинет), рентгеновский кабинет, кабинеты для преподавателей, помещение для обслуживающего персонала, кладовая, фуражная.

В течение второго часа преподаватель рассказывает о порядке приема больных животных на амбулаторное и стационарное лечение, а также знакомит студентов с документацией хирургической клиники. Студенты просматривают журналы для записи больных животных при амбулаторном и стационарном лечении, курационный и температурный листки, бланки истории болезни, рецептов и направлений, образцово заполненную учебную историю болезни. Кроме того, преподаватель рассказывает о назначении перечисленных документов, порядке их заполнения, ведения и хранения. Для лучшей наглядности бланки документов вклинике размещают на видном месте так, чтобы студент в любое время мог изучить их самостоятельно.

Особое внимание уделяют курации и написанию истории болезни. Студенты, работающие в хирургической клинике кураторами под руководством преподавателя, обязаны вести систематическое наблюдение за животными, все изменения в течение болезни записывать в курационный листок, проводить необходимые лабораторные исследования, лечебные процедуры и представлять в назначенный срок учебную историю болезни. Правильное ведение истории болезни имеет большое воспитательное значение: помогает анализировать проделанную работу, проверять эффективность назначенных методов лечения, приучает пользоваться специальной литературой и др.

При составлении истории болезни необходимо всесторонне описать больное животное, дать краткие, четкие и соержательные формулировки, регистрировать данные очередных осмотров и объективного исследования, оперативного лечения, способов лечебного воздействия.

В учебной истории болезни освещают такие вопросы, как: 1) регистрация животного; 2) анамнез; 3) общие исследования больного животного; 4) клинические исследования отдельных систем; 5) исследование патологического очага; 6) лабораторные исследования; 7) специальные исследования;'8) первичный диагноз; 9) дифференциальный диагноз; 10) окончательный диагноз; 11) прогноз; 12) лечение; 13) эликриз (заключение).

К истории болезни прикладывают дневник болезни по определенной схеме и список использованной литературы (схема).

Схема дневника болезни

Симптомы и специальные исследования

Режим и содержание

При исследовании отдельных систем организма животного куратор подробно отмечает состояние каждой из них и особо выделяет отклонения от физиологической нормы. При выяснении этиологии болезни определяют возможные причины и предрасполагающие факторы. В разделе «Патогенез» записывают сведения о конкретном случае, уделяя внимание характерным изменениям в состоянии животного, объясняют, почему они произошли. Описывая клинические признаки болезни, подчеркивают особенности наблюдаемого случай. Диагноз ставят на основании данных анамнезклинических признаков, дополнительных и специальных исследований, кроме того, проводят дифференциальный диагноз. Обосновывая витальный и функциональный прогноз учитывают общее состояние животного, возможные результаты лечения, кормление, выполняемую работу, содержание животного после выписки из клиники. Для лечения рекомендуют наиболее рациональные методы.

Особое внимание в истории болезни отводят эпикризу.

Эпикриз (от греч. эпикрино — решать, утверждать, учить) — это суждение о происхождении болезни, течении, характере лечения и конечных результатах.

При изложении эпикриза студентукуратору необходимо определить заболевание, отнести его к определенной группе болезней по принятой классификации, правильно поставить диагноз и предпринять рациональное лечение, а также наметить и обосновать эффективные меры профилактики.

Эпикриз должен содержать следующие разделы: 1) определение болезни; 2) этиология данной болезни; 3) патогенез; 4) анатомотопографическая характеристика области поражения и клинические признаки на разных стадиях болезни; б) диагноз и его обоснование; 6) дифференциальная диагностика; 7) обоснование лечения; 8) профилактика осложнений и общие профилактические мероприятия по отношению к данной болезни; 9) заключение.

Определение болезни. Здесь дают характеристику сущности болезненного процесса. Например, абсцесс — ограниченный воспалительный процесс в какомлибо органе или ткани с накоплением гноя во вновь образованной полости, стенкой которой служит грануляционная ткань.

Этиология. На основании литературных сведений приводят непосредственные и предрасполагающие к заболеваниям факторы среды, затем, учитывая данные анамнеза, результаты клинического и лабораторного исследований, уточняют причину, вызвавшую заболевание. Если она не установлена, то записывают предположительную, если же причина известна, то полностью ее описывают.

Патогенез. Излагают развитие данной болезни на основании литературных данных с учетом особенностей клинического течения и развития ее от начальных признаков до исхода, а также с учетом результатов лабораторных исследований крови, мочи, фекалий, синовии, раневых отпечатков, биопсии, рентгенографии и др. Указывают, на какой стадии развития болезни поступило животное, как в последующем изменялось её течение под влиянием применяемого лечения, условий содержания, как все это сказалось на продуктивности животного. В случае гибели животного анализируют посмертные изменения. Следует помнить, что данные патогенеза наряду с этиологическими факторами являются той основой, на которой разрабатывают и осуществляют комплексное лечение больного животного.

Клинические признаки. Описывают их с учетом литературных данных, раскрывая динамику изменений симптомов болезни. Анализируют общие и местные признаки, особенно характерные для этой болезни, даже если они в данном конкретном случае и отсутствуют; результаты лабораторных исследований, рентгенографии, фистулографии; показатели температуры, пульса и дыхания; общее состояние животного.

Диагноз. В этом разделе эпикриза студенткуратор доказывает правильность поставленного им диагноза либо вносит соответствующие поправки в него на основании дополнительных сведений анамнеза, клинических симптомов, результатов лабораторных и других методов исследования, анализа данных литературы. Использует метод дифференциальной диагностики, позволяющий исключить сходные болезни путем сопоставления клинических признаков, лабораторных показателей, топографической анатомии области поражения, морфологических и функциональных нарушений.

Дифференциальная диагностика. Признаки болезни описывают с учетом тех близких по характеру заболеваний, которые непосредственно относятся к данному случаю и могут затруднить постановку диагноза. Вначале описывают все клинические признаки, общие для этих заболеваний, а затем — признаки, различающие их, на основании которых исключают заболевания, сходные с заболеванием курируемого животного.

Прогноз устанавливают с учетом поставленного диагноза, клинической картины, течения болезни, показателей лабораторных исследований и возможных осложнений, При обосновании прогноза нужно указать, каково предсказание в отношении жизни больного животного и какие предвидятся исходы и восстановления морфологических и функциональных нарушений, возникших у животного, насколько оно после выздоровления будет отвечать хозяйственноэкономическим требованиям.

Лечение. Лечебные мероприятия описывают в той последовательности, в которой их применяли. На основании изучения стадии и характера течения болезни, литературных данных о методах лечения животных с подобной патологией студенткуратор обосновывает выбор фармакологических и биологических средств и методов лечения, высказывает свое мнение, почему избран тот или иной способ лечения. Следует изложить механизм общего и местного влияния на больной организм избранных средств и методов учетом стадии течения болезни. Они должны обладать антимикробным и антитоксическим действием, нормализовать трофику, способствовать освобождению организма от мертвых тканей, повышать иммунобиологическую реактивность, активизировать функцию ретикулоэндотелиальной системы и регенеративновосстановительные процессы, улучшать функцию всех органов. В случаях одновременного применения нескольких фармакологических средств следует обосновать целесообразность такого сочетания. Здесь же необходимо критически проанализировать допущенные ошибки и неправильные лечебные приемы и методы

Если проводят операцию, то обосновывают выбор метода хирургического вмешательства, приводят показания к ней у курируемого животного. Излагают план операции, способы обезболивания и наркоза, оперативного доступа, описывают изменения, обнаруженные при операции. В этом же разделе обосновывают режим содержания, кормления и ухода за больным животным. Затем кратко дают резюме относительно результативности проведенного лечения, указывают исход болезни. В случае гибели животного анализируют ее причины. При отрицательном результате лечения и выбраковке животных выясняют причины данного исхода. Определяют и обосновывают прогноз, дают рекомендации владельцу в отношении дальнейшей эксплуатации животного, режима содержания и кормления с учетом состояния после проведенного лечения.

Профилактика осложнений. На основании изучения больного и литературных данных студенткуратор описывает меры профилактики возможных осложнений и какие меры приняты в данном случае, их эффективность. Если выбранные меры профилактики осложнений оказались недостаточными, то следует указать, почему и что необходимо было сделать для их предупреждения.

Профилактику болезни излагают на основании литературных, данных с учетом условий содержание и эксплуатации животных в хозяйстве, а также результатов анамнеза о факторах, вызвавших заболевание курируемого животного. Описывают сначала общую профилактику, обращая внимание на устранение недостатков по уходу, содержанию и эксплуатации животных, а затем — частную профилактику болезни, где раскрывают конкретные причины, способствовавшие и вызвавшие болезнь, меры их устранения. На основе общей и частной профилактики дают предложения по предупреждению заболевания в хозяйстве.

Заключение. В конце истории болезни в сжатой форме делают резюме, где подводят итог наблюдению с краткой оценкой методов и способов лечения, указывают, в каком состоянии выписано животное, как его следует использовать. Приводят экономические расчеты по затратам на лечение, определяют хозяйственноэкономическую целесообразность или нецелесообразность лечения животных. После резюме приводят подробный перечень использованной литературы. Историю болезни иллюстрируют схемами, фотографиями, рисунками, рентгенограммами, которые размещают или в тексте, или в конце истории.

Приложения к истории болезни. 1. График температуры, пульса, дыхания. 2. Результаты специальных и лабораторных исследований: а) крови, мочи, желудочного сока, желудочного содержимого, фекалий, ликвора, транссудата, экссудата и пр.; б) рентгеноскопия, рентгенография, фистулография, графические, аллергические, серологические, бактериологические, гистологические и другие методы. В случае гибели животного прилагают протокол вскрытия.

Другие статьи

Бланк «История болезни»

Бланк «История болезни»

(основное, сопутствующее заболевания и осложнения)

Полное выздоровление, выздоровление с неустранимыми последствиями, степень хозяйственной годности, пало, уничтожено и их причины. Результаты патологоанатомического вскрытия, гистологических, бактериологических и прочих исследований. Рекомендации по кормлению, уходу, содержанию и эксплуатации.

Животное передано ________________________________________________

Животное принято _________________________________________________

«____» ____________________ 2 ____ г.

ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Каждый студент получает на кафедре бланк истории болезни, карточки для занесения данных лабораторных исследований крови и мочи.

История болезни состоит из четырех частей: 1)общие сведения о пациенте; 2) данные о его клиническом статусе в момент исследования; 3)описание течения болезни, дополнительных исследований, проводимого лечения;4) эпикриз, или заключение.

На первой странице истории болезни указывают данные о животном и его владельце, а также указывают первоначальный диагноз, в нижней части страницы указывают фамилию студента, курс и группу.

Первый и второй разделы включают все сведения, которые излагаются в курсе клинической диагностики и заполняются в соответствующем порядке. Все данные исследований, лечебных и других мероприятий вносят в соответствующие графы истории болезни. Записи делаются лаконично, в виде протокола, но четко характеризующие состояние животного, функции отдельных органов и систем, общие и местные симптомы болезни.

Третья часть – дневник, в котором отмечают течение болезни и лечение, а также отмечают режим кормления, ухода и содержания. Записи производятся ежедневно. Они должны отражать особенности течения заболевания за соответствующие сутки.

Четвертая часть – эпикриз, в котором в резюмирующей форме должны быть отражены следующие вопросы: а) диагноз болезни и индивидуальный диагноз; б) этиология и патогенез болезни; в) эффективность проведенного лечения; в) прогноз (ближайший и отдаленный).

Самокопирующийся бланк истории болезни ветеринарных центров ~ образец RS0835 ~ Типография РИОН

Самокопирующийся бланк истории болезни ветеринарных центров

бланк истории болезни ветеринарных центров имеет А4 формат (210х297мм)

У бланк есть два слоя разного цвета. Верхний слой белого цвета, а нижний слой желтый. Печать на слоях выполнена офсетным способом в две краски. Черной краской напечатан текст и таблица, а красной краской напечатан логотип заказчика

Современное оборудование и высококачественные материалы которые мы используем позволяют делать продукцию на высоком уровне. Заказав у нас данное изделие вы получите качественный продукт.

Запрос рассчета стоимости изготовления продукции

Здравствуйте!
Меня заинтересовал образец RS0835
'Самокопирующийся бланк истории болезни ветеринарных центров'. Рассчитайте, пожалуйста, стоимость изготовления аналогичной продукции для указанного ниже тиража.

История болезни

Ветеринарная медицина История болезни

История болезни является юридическим документом, по которому дается то или иное заключение, документом, «который врач обязан составлять с чувством ответственности за правильность, обоснованность и беспристрастие всего излагаемого» (Н. А. Альбов).

История болезни при внимательном к ней отношении, правильном, своевременном и пунктуальном заполнении дает возможность воспроизвести все предшествующее течение болезни, контролировать свои действия и проверять эффективность способов и средств лечения. История болезни заставляет не только системно исследовать больных животных, но и работать с литературными источниками по определенному вопросу, что повышает деловую квалификацию врача, расширяет его кругозор и является прекрасным средством воспитания специалиста.

Тщательный анализ историй болезни за ряд лет дает возможность выявлять динамику развития и ликвидации отдельных заболеваний, подвести итоги проделанной работы и использовать отдельные материалы для научно-исследовательской работы. «Чтобы избавить себя от угрызений совести и принести настоящую пользу человечеству, единственный путь для врача есть путь научный, по нему надо идти с самого начала и не оставлять его никогда» (С. П. Боткин). История болезни при правильном ее ведении имеет, следовательно, производственное, научное, воспитательное и методическое значение.

Истории болезни могут быть двух типов. Одни из них представляют собой бланки, на которых по типу анкет напечатаны вопросы, на которые и даются исчерпывающие ответы. Второй вид истории болезни отличается тем, что в ней детализирована первая часть, а все остальные наблюдения и сведения заполняются на чистой графленой бумаге.

Первый тип истории болезни с успехом может быть использован для студентов в процессе их обучения системному и плановому исследованию пациентов, а второй—в клинической практике. Последний тип истории болезни, по мнению специалистов, менее связывает в изложении наблюдаемых изменений, не тормозит инициативы и предоставляет больший простор для творчества.

История болезни состоит из четырех основных частей и включает в себя: 1) общие сведения о пациенте (регистрация и анамнез); 2) данные клинического исследования, определяющие статус организма в момент исследования; 3) дневник, в котором производится запись дальнейших клинических наблюдений, различного рода дополнительных исследований и применяемого лечения и 4) заключение (эпикризис).

Первый и второй разделы истории болезни включают в себя все сведения, которые излагаются в курсе клинической диагностики, и заполняются в соответствии с указаниями этого руководства. Вначале производится регистрация животного, затем собираются от владельца или лица, ухаживающего за животным, анамнестические данные, касающиеся состояния животного до заболевания и затем с момента заболевания. После этого производится клиническое исследование, как общее, так и по системам, с обращением особого внимания на пораженные органы.

Диагноз в историю болезни записывается после того, как будут произведены все основные и дополнительные исследования. В дальнейшем диагноз уточняется и может изменяться. Вот почему в бланке истории болезни имеются две графы: а) первоначальный диагноз и б) диагноз при последующих наблюдениях и исследованиях. Следовательно, первоначальный диагноз является предварительным, а второй—окончательным.

Иногда при исследовании может быть обнаружено несколько заболеваний. В таком случае необходимо вначале ставить диагноз основного страдания, а затем диагноз сопутствующего или осложняющего заболевания. Если диагноз не установлен, то необходимо производить более подробное исследование и описание клинической картины, а для уточнения использовать дополнительные методы исследования.

Третья часть истории болезни—дневник состоит из раздела, в котором отмечается течение болезни и лечение. В последней графе отмечается также режим кормления, ухода и содержания.

В разделе «Течение болезни» вносятся наблюдения за течением процесса в последующие дни. Записи производятся ежедневно и должны отражать особенности течения заболевания за соответствующие сутки. В дневнике записываются данные температуры, пульса и дыхания, а также клинические симптомы вначале основного, а затем сопутствующего заболевания или осложнения, если они имеются. С исчерпывающей полнотой должны записываться те изменения, которые произошли за сутки как в общем состоянии, так и в состоянии отдельных органов и систем.

В истории болезни по ходу исследования пациента могут быть приложены: анализы крови, желудочного сока, мочи, фекалий, цереброспинальной жидкости, электрокардиограммы, рентгенограммы и результаты исследования бактериологических лабораторий. Дополнительные исследования производятся по специальным показаниям, которые определяются в ходе наблюдения за пациентом.

При записи лабораторных исследований в историю болезни необходимо указывать, какими методами производился анализ, и, где нужно, указать соответствующие цифры. Это важно потому, что точность исследования и единицы измерения в различных методах неодинаковы. При критическом подходе к анализам лабораторий лечащий врач может делать соответствующие выводы и вносить необходимые коррективы.

Форма записи должна носить протокольный характер, без каких-либо рассуждений и объяснений. Если заболевание протекает остро, например метеоризм желудка и кишечника у лошади, метеоризм рубца у жвачных животных, отравления, то клинические наблюдения за изменением состояния пациента нужно записывать чаще.

В случаях длительного течения процесса в истории болезни целесообразно писать этапные эпикризы. Это можно делать в момент значительных изменений в организме и особенно, когда изменяется метод лечения. Этапные заключения должны четко отражать не только состояние организма на данном этапе, но и мнение о тех изменениях, которые произошли с момента применения того или иного лекарственного вещества, того или иного метода лечения.

В графе «Терапия» необходимо записывать все методы лечения с указанием прописей лекарственных форм, дозы лекарственного вещества и способа применения. В эту же графу вносятся данные о диетическом кормлении животного и режиме содержания. Все это записывается за тот день, в который производилось назначение и лечение животного.

Четвертая часть—эпикриз. В заключении в сжато резюмирующей форме должны найти отражение следующие вопросы:

А) диагноз болезни и диагноз больного (особенности индивидуального
течения болезни);

Б) этиология и патогенез болезни, если они чем-нибудь отличаются от
классического течения процесса;

В) эффективность проведенного лечения;

Г) прогноз—ближайший и отдаленный.

При полном выздоровлении животное может быть выписано без ограничений в дальнейшем использовании, но может быть намечено и некоторое ограничение временного характера. Если на некоторое время рекомендуется, продолжение лечения, то необходимо наметить сроки и рекомендуемое лечение. Очень важно определить дальнейший режим содержания и кормления животного.

Пример эпикриза. 1) На почве недоброкачественного кормления у животного развилась атония преджелудков. Следствием атонии и брожения залежавшихся в рубце кормов появился прогрессивно нарастающий метеоризм. Искусственное вызывание отрыжки, применение противобродильных и дезинфицирующих средств дало положительный результат. Метеоризм исчез, появилась отрыжка и жвачка, восстановилась перистальтика рубца и кишечника, появился аппетит. Через сутки количество молока увеличилось. Животное выписано как выздоровевшее. Владельцу дан совет устранить из кормового рациона недоброкачественные корма и использовать для кормления только корма полноценные и доброкачественные.

Если животное выбраковывается, то в истории болезни делается пометка о причине выбраковки или прилагается копия акта. Выбраковка может быть как при острых, так и при хронических процессах. В истории болезни должен быть указан один из возможных исходов: а) выбраковка с вынужденным забоем на мясо; б) выбраковка с вынужденным забоем с последующей утилизацией в промышленности; в) выбраковка с вынужденным забоем и с последующим уничтожением трупа.

Пример эпикриза. 2) Неумелое задавание лекарственного вещества владельцем привело к развитию аспирационной бронхопневмонии, охватывающей нижние отделы левого легкого. Лечение пенициллином оказалось безрезультатным. Процесс осложнился гангреной с охватом верхних отделов легкого и вовлечением в процесс передней доли правого легкого. Температура нарастала. Одышка усиливалась. Появились признаки сердечной слабости. Исхудание прогрессировало. Как неизлечимо больное, животное выбраковано с вынужденным забоем и последующей утилизацией в промышленности.

Если животное умирает, то после вскрытия производится сопоставление клинического и патанатомического диагнозов. Это повышает ответственность за поставленный диагноз и проводимое лечение и служит прекрасным средством повышения квалификации специалиста.

Академическая история болезни отличается от производственной тем, что, кроме юридической части, которая может быть использована для дачи заключения и, в случае надобности, передана следственным органам, имеется еще приложение, в котором дается подробный анализ рассматриваемого случая заболевания на основе имеющихся литературных данных.

Это приложение, неправильно называемое эпикризом, преследует педагогические цели научить работать с литературными источниками, анализировать наблюдаемый случай (патогенез и течение процесса) и подробно обосновывать поставленный диагноз и применяемое лечение. Следовательно, эта часть истории болезни является методической основой развития у студентов и начинающих специалистов клинической логики, или клинического мышления. Исходя из окончательного диагноза заболевания, с учетом литературных данных, производится определение сущности заболевания и отмечаются особенности наблюдаемого случая. Это важно потому, что индивидуальные особенности организма накладывают отпечаток на течение процесса и, естественно, оказывают влияние на терапию и режим содержания и кормления животного. Не случайно М. П. Кончаловский писал, «что врачу каждый раз, когда он диагносцирует нового больного, приходится как бы развертывать все новые и новые страницы той книги, которая называется клиникой».

Следующим этапом анализа является рассмотрение причины заболевания и предрасполагающих к заболеванию моментов. Рассмотрев основные причины, необходимо более подробно остановиться на наиболее возможных причинах в наблюдаемом случае. Если категорическое утверждение невозможно, то высказывается предположение, которое соответствующим образом обосновывается. Также рассматриваются и обосновываются причины, предрасполагающие к заболеванию.

Дальше рассматривается клиническая картина заболевания. На основании литературных данных определяется все необычное, неописанное, не укладывающееся в клиническую картину известного заболевания. Эти симптомы анализируются с особой тщательностью. Отмечаются также симптомы, типичные для данного заболевания, отсутствующие в клинической картине наблюдаемого случая. Это также должно найти соответствующее объяснение при разборе патологического процесса. Следует помнить, что особенности индивидуального течения обогащают клиническую картину заболевания, позволяют изучать процесс в различных формах и проявлениях.

В связи с рассмотрением клинического течения болезни, на основании анамнестических данных, анализа клинико-лабораторных исследований, а в случаях летального исхода и анализа протокола вскрытия производится описание патогенеза заболевания. Особое внимание должно быть обращена на раскрытие механизма патологического процесса и изучение внутренних закономерностей как в развитии заболевания, так и в возникновении отдельных симптомов. При анализе необходимо исходить из нормальных соотношений моторных, секреторных, трофических и других функций организма. Только при этом условии возможно ответить на вопрос «почему возникло болезненное состояние организма» и объяснить патогенез каждого симптома в отдельности. От специалиста требуется не только выявить тот или иной симптом, но и физиологически объяснить его возникновение на основе знания течения болезни, определенного многовековым опытом клиники, но не всегда расшифрованного данными эксперимента. При оценке имеющихся симптомов с точки зрения их патофизиологических закономерностей возникновения и развития, у специалиста создается определенное представление об основном заболевании, об осложнениях и сопутствующих болезнях.

Если животное выбыло из клиники и наблюдение за течением болезни не закончено, то анализируется только тот отрезок, во время которого производилось наблюдение. При кратковременном наблюдении изучение патогенеза является также обязательным. Необходимо учитывать не только клинические проявления, но и всю предшествующую жизнь организма.

В связи с рассмотрением патогенеза болезни и клинической картины заболевания рассматривается самая ответственная часть клинической работы—постановка диагноза. Правильное решение вопроса определяет направление лечения и установление режима содержания и кормления животного.

В правильной расшифровке полученных при клиническом исследовании данных и в постановке диагноза существенную помощь оказывает знание клинической картины отдельных заболеваний, а также понимание этиологических и патогенетических условий возникновения и развития этих заболеваний.

Для обоснования поставленного диагноза используются данные анамнеза, клиническая картина и результаты дополнительных исследований (лабораторных, рентгеноскопии и электрокардиографии). Обоснование диагноза должно быть подробным и должно отражать не только типичное для определенной болезни, но и индивидуальные особенности течения процесса у данного пациента.

Дальше необходимо остановиться на дифференциации сходных заболеваний. Вначале описываются совпадающие симптомы, сходные заболевания, а затем симптомы, не совпадающие с наблюдаемым случаем и определенным заболеванием. В анализе должны быть указаны результаты дополнительных методов исследования, показатели которых используются для дифференциации процессов. Если имеется два или несколько заболеваний одновременно, необходимо указать, какое заболевание является первичным и какое сопутствующим или осложняющим основное страдание. Если в истории болезни диагноз основного, сопутствующего и осложняющего заболеваний пишется коротко, в форме констатации факта, то в приложении должно быть изложено развернутое мнение, почему одно заболевание является основным, а второе сопутствующим или осложняющим. Решение этой задачи облегчается изучением патогенеза.

Дальнейшим этапом анализа является рассмотрение и обоснование предпринятого лечения и режима содержания и кормления животного. Здесь необходимо дать обоснование выбора метода и средств лечения с указанием лекарственного вещества, его дозировки и метода введения, а также полученного результата. Если на отдельных этапах производится замена одного лекарственного вещества другим, то необходимо отметить, какие результаты получены в первом случае и почему делается переход на другой препарат. Если применялась физиотерапия, то необходимо указать, какие достигнуты результаты и какой из методов является наиболее эффективным; как и в других отделах анализа необходимы ссылки на литературные источники. Если же метод применялся оригинальный, то необходимо остановиться на побуждающих мотивах и научном обосновании применяемого метода.

Анализируя условия содержания, необходимо отметить, что конкретно было сделано, указать, в каких условиях содержалось животное, какой получало корм, в каком количестве и в какие сроки. Создание соответствующих условий содержания и кормления должно быть обосновано не только ссылкой на литературные источники, но и своими соображениями относительно положительных сторон созданного режима.

Особенности индивидуального течения болезни и результат лечения позволяет логически последовательно сделать и обоснованное представление в отношении исхода заболевания. Решение о лечении животного или его ликвидации (вынужденный забой) должны быть обоснованы как особенностями течения процесса, так и функциональными особенностями организма. Если заболевание оканчивается смертью животного и клинический диагноз не совпадает с диагнозом патанатомическим, то в анализе должно быть дано подробное объяснение причин несовпадения (неполноценное исследование животного, ошибочная оценка клинических симптомов и т. д.). Анализ истории болезни может быть иллюстрирован фотоснимками, кривыми, рентгеноснимками, электрокардиограммами и т. д. В заключение должен быть приложен перечень использованной литературы.

При сознательном отношении к истории болезни она является незаменимым средством обучения студентов и самосовершенствования молодых специалистов. История болезни, как в фокусе, отражает не только факты, относящиеся к пациенту, но также мысли и действия студента—куратора и лечащего врача. Она позволяет воспроизвести течение болезни, проверить правильность проводимого лечения, приучает к системному наблюдению и критическому отношению к наблюдаемым фактам, развивает клиническую логику и вырабатывает необходимые врачебные навыки. Следовательно, история болезни и врачебная работа тесно связаны и взаимодействуют друг с другом. Прав М. В. Черноруцкий, говоря «У постели больного и с историей в руках формируется будущий врач».

История болезни - Ветеринарная отчетность

История болезни: Ветеринарная отчетность

Все ветеринарные мероприятия по обслуживанию животноводства страны строго регламентированы. Задачами ветеринарной службы являются:

— предупреждение и ликвидация заразных и незаразных болезней животных (включая птиц, пушных зверей, зоопарковых животных, рыб и пчел);

— организация и проведение ветеринарных мероприятий, направленных на обеспечение выполнения планов развития животноводства и повышения продуктивности скота и птицы;

— обеспечение производства доброкачественных в ветеринарно-санитарном отношении продуктов и сырья животного происхождения;

— охрана населения от болезней, общих для человека и животных;

— охрана территории Российской Федерации от заноса из иностранных государств заразных болезней животных.

Чтобы успешно выполнять эти задачи, ветеринарные врачи и ветеринарные фельдшеры колхозов, совхозов и других предприятий, а также ветеринарно-санитарные врачи, обслуживающие предприятия мясной и молочной промышленности, наряду с организационно — административными мероприятиями в совершенстве должны знать анатомию, физиологию, патологическую анатомию и физиологию, микробиологию, паразитологию, фармакологию, внутренние незаразные болезни и др. Кроме этого должны уметь оформлять ветеринарные документы и правильно составлять ветеринарную отчетность.

Правильный учет и оформление соответствующих документов необходимы потому, что они позволяют вести четкую статистику заболеваемости животных, научно анализировать эффективность тех или иных мероприятий, методов или иных средств лечения.

Кроме того, документация эта является юридическим материалом, на основании которого при необходимости выдаются соответствующие справки и делаются заключения для проведения в хозяйстве различных мероприятий (выбраковка животного, использование его на мясо или утилизация).

Ведение первичного учета проводимых ветеринарных мероприятий, заболеваемости и падежа животных является обязанностью всех ветеринарных специалистов колхозов, совхозов, ветеринарных участков, пунктов, лечебниц, лабораторий, ветеринарно-санитарных учреждений, ветеринарных служб предприятий мясной и сырьевой промышленности, железнодорожного и водного транспорта, так как на ее основе составляется вся необходимая ветеринарная отчетность.

Отчетные документы составляют на основе документов учета. Их представляют в точно установленные сроки по утвержденным формам. Это государственная отчетность.

Формы документов по вопросам деятельности ветеринарной службы утверждает Центральное статистическое управление РФ. При заполнении разделов и граф отчета необходимо придерживаться установленного, единого для каждой формы, порядка. В отчетных формах записывают фактическое состояние мер борьбы с болезнями животных, диагностики, профилактики и ликвидации болезней скота и птицы, рыб, пчел и пушных зверей.

Бланки форм отчетов изготавливают типографским способом по единым образцам и единых размеров. При составлении отчета указывают реквизиты: название республики (края), района, ветеринарного учреждения и организации, которым направляют отчет. Составленный и выверенный отчет подписывается главным ветврачом хозяйства, района, ветучреждения.

Установлены следующие формы ветеринарной отчетности и порядок их представления на уровне хозяйство – район – область:

— Форма N 1-ВЕТ Сведения о заразных болезнях животных;

— Форма N 1-ВЕТ А Сведения о противоэпизоотических мероприятиях;

— Форма N 2-ВЕТ Сведения о незаразных болезнях животных;

— Форма N 3-ВЕТ Сведения о болезнях рыб и других гидробионтов;

— Форма N 4 ВЕТ Сведения о работе ветеринарных лабораторий;

— Форма N 5-ВЕТ Сведения о ветеринарно-санитарной экспертизе сырья и продуктов животного происхождения;

— Форма N 7-ВЕТ Сведения о ветеринарном надзоре при импорте, экспорте и перевозках животных, продуктов и сырья животного происхождения между государствами СНГ, Прибалтики и Грузии.

Перечень форм ведомственного статистического наблюдения в области ветеринарии представлен в таблице 1. Данный перечень утвержден приказом Минсельхоза РФ от 25 декабря 2000 года №1058.

Перечень форм ведомственного статистического наблюдения

в области ветеринарии

Всего утверждено ЦСУ 12 форм ветеринарной отчетности (с 1-вет по 12-вет), остальные формы касаются отчетности ветлабораторий, ветеринарно-санитарного надзора на мясокомбинатах, железнодорожном и водном транспортах, пограничного ветконтроля.

Кроме указанных выше периодической отчетности при появлении особо опасных болезнях (сибирская язва, ящур, чума свиней, крупного рогатого скота и др.) представляют «Срочные донесения о появлении и движении особо опасных острозаразных болезней животных».

Отчеты составляют ветеринарные специалисты ферм, отделений, цехов, бригад и передают их главному ветврачу колхоза, совхоза, животноводческого комплекса. Отчеты составляются в двух экземплярах, один оставляют в деле совхоза, ветеринарного участка, участковой ветлечебницы, другой отправляют в районную ветстанцию. В хозяйствах с двойной подчиненностью отчет составляют в трех экземплярах, из которых два экземпляра отправляют в вышестоящие по подчиненности организации.

На районной ветстанции представленные отчеты обобщают и составляют сводный отчет по району и направляют ветеринарному органу области, края, республики (не имеющей областного деления).

Ветеринарные органы области, края, республики составляют соответственно сводный отчет и отчитываются перед вышестоящими органами.

Ветспециалисты хозяйств составляют следующие формы отчетов, утвержденные ГУВ Российской Федерацией:

1. Отчет о заразных болезнях животных

(форма постовая – месячная №1-вет)

дата должность подпись расшифровка подписи

фамилия и номер телефона исполнителя

Данный отчет представляют ветспециалисты хозяйств, ветучастки, ветлечебницы районного подчинения – районной ветстанции ко второму числу после отчетного периода.

Районные ветстанции по борьбе с болезнями животных – областному, краевому, республиканскому (не имеющим областного деления по подчиненности) ветотделу к 4-у числу после отчетного периода.

Исходными данными для составления отчета по форме №1-вет являются записи в журналах первичного учета больных животных и лечебной работы, положительных результатов и лабораторных диагностических исследований, а также в журналах эпизоотического состояния района (города).

Сведения о неблагополучных пунктах и заболеваниях показывают в отчете отдельно по каждому виду животных (крупный рогатый скот, свиньи, овцы, козы, лошади, верблюды, олени, ослы, птицы, пушные звери, кролики, собаки, кошки, пчелы, дикие животные) и по каждой болезни. При этом болезни производителей (быков, хряков, баранов, жеребцов), содержащихся на племпредприятиях и станциях искусственного осеменения животных, выделяют отдельной строкой, например, «Крупно рогатый скот, всего», «В том числе быки-производители».

В отчетах, представляемых в районную и городскую станцию по борьбе с болезнями животных хозяйствами и ветучреждениями должны быть включены все болезни, которые зарегистрированы за отчетный период, в том числе и те, которых нет в соответствующих перечнях. В таком случае указывать «Прочие заразные болезни» не разрешается.

На одном бланке отчета (в графе А) можно указывать болезни по нескольким видам животных. Не допускается применять разные названия одной и той же болезни (например, инфлюэнца и гриппа), а также местные названия болезней.

Сокращать названия болезней не разрешается. Вид животного и название болезни пишут с прописной буквы.

В графах 1, 2, 3 указывают количество выявленных в течение отчетного периода новых, неблагополучных по данной болезни пунктов, число заболевших и павших животных (в хозяйствах всех категорий, включая индивидуальный сектор), за исключением бруцеллеза и туберкулеза крупного рогатого скота и бруцеллеза овец и коз. По этим болезням, кроме того, отдельными строками показывают «Из них в общественном секторе».

В графы 4, 5 вносят количество неблагополучных пунктов и больных животных во всех категориях хозяйств, перешедших на следующий отчетный период (месяц, квартал), включая оставшиеся от предыдущего периода.

Данные по бруцеллезу и туберкулезу размещают в этих графах в таком же порядке, как и в графах 1, 2, 3. Кроме того, по бруцеллезу и туберкулезу крупного рогатого скота отдельной строкой показывают: «В том числе с двойной инфекцией».

При заполнении граф 1, 4 необходимо учитывать следующее:

— пунктом, неблагополучным по заразной болезни животных считают отдельный населенный пункт по административному делению (хутор, поселок, деревню, село, город), на территории которого выявлена в установленном порядке такая болезнь. Если болезнь установлена на обособленном дворе или в нескольких дворах на территории одного населенного пункта (села, деревни, поселка), то неблагополучным считать самостоятельным населенным пунктом, т.е. отдельным неблагополучным пунктом;

— при регистрации болезни на нескольких фермах (отделениях, бригадах) одного и того же колхоза или совхоза, расположенных в разных населенных пунктах (селениях, деревнях, хуторах), число неблагополучных пунктов указывают по количеству ферм (отделений, бригад), в которых заболели животные. При бруцеллезе и туберкулезе крупного рогатого скота, бруцеллезе овец и коз в хозяйствах, имеющих несколько ферм, связанных между собой единым технологическим и производственным процессами допускается считать за один неблагополучный пункт все фермы данного хозяйства, если на одной из них установлены указанные болезни;

— при установлении болезни у животных, находящихся на отгонных выпасах, неблагополучным пунктом считают участок пастбища (урочища), где пасутся животные, независимо от количества отдельных гуртов, отар, стад и их принадлежности;

— пункт считается неблагополучным с момента возникновения в нем заразной болезни и до момента ее ликвидации. В случае повторения болезни в ранее неблагополучном пункте его учитывают как новый неблагополучный пункт. При появлении на ферме (в населенном пункте) болезни, общей для всех или нескольких видах животных (сибирской язвы, бешенства, ящура и др.), неблагополучный пункт учитывают лишь по одному из видов животных, а по другим видам указывают только количество заболевших, павших животных и количество больных, оставшихся на последнее число отчетного периода;

— при инфекционных и инвазионных болезнях животных разных видов, которые вызываются разными типами одного и того же возбудителя, но не передается от одного вида животного к другому, количество выявленных неблагополучных пунктов показывают отдельно по каждому виду животных. Например, если в одном населенном пункте (ферме) имеет место заболевание лошадей и овец саркоптозом, то при заполнении бланка отчетной формы в графе 1 отдельно показывают один пункт, неблагополучный по саркоптозу овец. Также учитывают пункты, неблагополучные по бруцеллезу и туберкулезу, оспе, пастереллезу и некоторым другим заразным болезням, т.е. один и тот же населенный пункт (ферма) может быть неблагополучным одновременно по заразной болезни одного наименования нескольких видов животных;

— в отчетах, касающихся болезней пчел, неблагополучным пунктом считают неблагополучную пасеку, «больным животным» — улей (пчелосемью), в котором выявлены погибшие пчелы.

В графу 2 нельзя включать данные о количестве животных, выявленных как носителей возбудителей заразных болезней (вирусов, бактерий, гельминтов, кровепаразитов и др.), а также реагирующих при исследованиях на бруцеллез, туберкулез в неблагополучных пунктах до установления диагноза (их учитывают в отчете по форме №1-вет А).

В графе 3 указывают число животных, павших от заразных болезней, как из числа вновь заболевших в отчетном периоде, так и заболевших ранее, т.е. из числа тех, которые в предыдущем отчете показаны в остатке за следующий месяц, квартал. В число павших включают и вынужденно убитых животных, мясо которых не было использовано в пищу, в том числе и с соответствующими ограничениями, а также животных из числа реагирующих при исследовании на бруцеллез и туберкулез, павших и убитых по причине, не связанной с заражением их этими болезнями.

В графе 4 указывают количество всех пунктов, оставшихся не оздоровленными, т.е. выявленных не только в отчетном периоде, но и ранее, которые были показаны в предыдущем отчете.

В графу 5 заносят общее число больных, оставшихся из числа заболевших в отчетный период, а также заболевших ранее, показанных в предыдущем отчете и находившихся на излечении. По птицам и пчелам остаток больных не указывают.

На отдельном листе (как приложение) составляют пояснительную записку, в которой указывают названия хозяйств, районов, где выявлены неблагополучные по сибирской язве, бруцеллезу, туберкулезу, бешенству и др. опасным болезням, причины их возникновения, число вынужденно убитых животных, расшифровываются группы прочих заразных болезней, а также число заболевших, павших и вынужденно убитых животных в хозяйствах индивидуального сектора. Сообщают также о принятых мерах.

Необходимо отметить, что в большинстве районов отчитываются по данной форме ежемесячно, чтобы оперативно проследить ход противоэпизоотических мероприятий, отчет по этой форме составляют ветспециалисты хозяйств, ветучастков, участковых ветлечебниц и отчитываются перед районной ветстанцией и вышестоящей организацией к третьему числу после отчетного периода.

Районные ветстанции – областному ветотделу к шестому числу послеотчетного периода. Исходными данными для составления отчета по форме №1-вет А служит журнал первичного учета противоэпизоотических мероприятий и акты на их выполнение.

2. Отчет о противоэпизоотических мероприятиях

(квартальная, формы №1-вет А)

1. Диагностические исследования

Вид животных и наименование исследований

фамилия и номер телефона исполнителя

Данный отчет состоит из трех разделов:

1. Диагностика исследования.

2. Прививки и лечебно-профилактические мероприятия.

3. Ветеринарно-санитарные работы.

В разделе 1 в графе А указывают вид животного, затем наименование болезни и вида исследования.

В графу 1 заносят число исследованных животных (всего), независимо от того, сколько раз они исследовались в этом году. При этом указывают общее число полностью исследованных животных, включая животных личных хозяйств.

В графе 2 указывают общее число животных, давших положительную реакцию на то или иное исследование, независимо от метода и количества исследований.

По бруцеллезу и туберкулезу эти данные по всем графам показывают отдельными строками: «Всего», «В том числе в общественном секторе», «Из них первично всего» и «В том числе в общественном секторе».

В разделе 2 в графе А также вначале указывают вид животного, а затем название мероприятия (прививки, обработки).

В графе 1 «Обработано голов» указывают число тех животных, которые были обработаны полностью в соответствии с действующими инструкциями за отчетный период в хозяйствах всех категорий, включая личные хозяйства. Число животных, подвергнутых в отчетном периоде только первой прививке или первой купке и надлежащих повторной обработке, включая в отчет за следующий период, животных, обработанных однократно с профилактической целью против пироплазмидозов (купка, опрыскивание), следует включать в отчет за данный отчетный период. Виды обработки и их количество показывают отдельно по каждому виду животных.

При обработках всех видов обязательно указывают против какой болезни проводилась та или иная обработка. Методы и применяемые при этом вакцины, сыворотки, антигельминтики и др. препараты должны быть описаны в объяснительной записке к отчету.

Кроме того, число животных, подвергнутых обработке с профилактической целью или вынужденно, указывают также раздельно.

При обработке одного и того же поголовья смешанными препаратами (вакцинами, антигельминтиками) против двух или более болезней в графе А помещают названия болезней, против которых одновременно проводилась обработка. В графе 1 при этом указывают число обработанных животных каждым препаратом, а в пояснительной записке отмечают, что эта работа проводилась одновременно.

В разделе 3 в графах 1 и 2 указывают число обработанных объектов и выполненный объем (в тыс. м2 ) работы по дезинфекции и дератизации животноводческий помещений, территории ферм и др. предприятий и объектов за соответствующий период, перечень которых в качестве постоянных показателей с их кодами помещен в графах А и Б данного раздела.

На отдельном листе (как приложение) составляют пояснительную записку произвольной формы (кратко), где дают дополнительные сведения о методах и применяемых вакцинах и др. препаратах при всех видах обработок животных, обо всех болезнях, против которых проводились смешанные обработки, о причинах возникновения осложнений после обработок (если они имели место), расшифровывают значение отдельных цифровых показателей о достоинствах и недостатках применяемых методов исследований и профилактики.

Первичный отчет по форме №2-вет составляют ветслужба хозяйств, предприятий, организаций государственной ветсети также как и отчет по форме №1-вет А. Представляется в район к 1 июля и 1 января; по району, городу к 4 июля и 2 января; в областной ветотдел 10 числа тех же месяцев.

Отчет основан на учетных данных журналов для регистрации больных животных. Незаразные болезни в данном отчете подразделены на семь групп: болезни органов пищеварения, болезни органов дыхания, болезни обмена веществ, болезни вымени, болезни органов размножения, травмы и отравления.

3. Отчет о незаразных болезнях животных

(полугодовая, форма №2-вет)

Пояснительная записка на ……………… листах прилагается

дата должность подпись расшифровка подписи

фамилия и номер телефона исполнителя

При составлении отчета в хозяйстве или в низовом ветучреждении в пункт 1 включают всех заболевших, павших и вынужденно убитых животных, независимо от их принадлежности, а в подпункт пункта 1 — животных, принадлежащих колхозам, совхозам и др. общественным хозяйствам.

В графах 1-4 показывают только число животных, принятых для лечения или числа приемов больного животного ветспециалистом. В графах 5-12 указывают число павших и вынужденно убитых за отчетный период не только из числа заболевших в течение этого периода, но также и из числа тех, которые заболели ранее, т.е. остались больными на следующий период. Павших животных, которым при жизни почему-либо не оказывалась лечебная помощь, в отчете не показывают.

Молодняк учитывают только по хозяйствам общественного сектора. При этом в группу молодняка включают телят, ягнят и жеребят текущего года рождения, а поросят – до четырех месяцев.

В пункте 2 по группам болезней учитывают только животных, принадлежащих колхозам, совхозам и др. общественным хозяйствам, с учетом следующих положений:

— в число павших (графы 5, 7, 9, 11) включают также и вынужденно убитых животных, мясо которых признано негодным в пищу. Остальных, вынужденно убитых животных показывают в графах 6, 8, 10, 12;

— в группу «Болезни обмена веществ» включают животных, имеющих явно выраженные клинические признаки болезней, возникающих при нарушении обменных процессов (рахит, остеомаляция, гиповитаминозы, лизуха, поедание шерсти, беломышечная болезнь и др.);

— в группу «Отравления» включают все случаи отравления животных веществами минерального, растительного и животного происхождения, токсичными грибами, удобрениями и химикатами.

При составлении отчетов по форме №2-вет ветспециалистам следует сравнивать отчетные дынные с данными отчетов по форме №24 (состояние животноводства в колхозах, совхозах, межхозах и закупки продуктов животноводства) ЦСУ и уточнять причины существенных расхождений в показателях (по падежу), указав при этом в пояснении к отчету формы №2-вет. Здесь же указывают причины падежа животных, которым по каким-то обстоятельствам не оказана лечебная помощь.

1. Гельдбург А.Г. Иванов А.Д. Организация ветеринарного дела. – М. Колос, 1970.

2. Никитин И.У. Организация ветеринарного дела. – М. Колос, 1996.

3. Третьяков А.Д. Ветеринарное законодательство, том 1,4. – М. ВО «Агропромиздат», 1989.

Еще работы по ветеринарии