Руководства, Инструкции, Бланки

дилапан инструкция

Рейтинг: 4.9/5.0 (1002 проголосовавших)

Категория: Инструкции

Описание

Опыт применения мифепристона с целью медикаментозной подготовки шейки матки к родам

/ лекции акушерство / Опыт применения мифепристона с целью медикаментозной подготовки шейки матки к родам

Опыт применения мифепристона с целью медикаментозной подготовки шейки матки к родам


В.А. ПЕТРУХИН. д.м.н. профессор, Т.С. КОВАЛЕНКО. к.м.н.

К.Н. АХВЛЕДИАНИ. к.м.н., М.В. КАПУСТИНА. к.м.н. Е.В. МАГИЛЕВСКАЯ. к.м.н.
ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии»

Проведена оценка эффективности применения мифепристона с целью подготовки шейки матки к родам. Проанализированы данные о течении беременности, родов и перинатальные исходы у 120 женщин при доношенном сроке гестации. Наибольшая эффективность мифепристона отмечена у пациенток с оценкой «зрелости» шейки матки по шкале Bishop более 3 баллов. Установлено, что на фоне применения мифепристона повышается эффективность в отношении спонтанного развития родовой деятельности (56,7%), а у 18 (15,0%) появились условиях для программированных родов (амниотомии).


В современной акушерской практике нередко возникает необходимость в проведении программированных родов, но биологическая готовность не всегда достаточная. В таких ситуациях целесообразно применять препараты для подготовки организма к родам, которые способствуют быстрому созреванию шейки матки и тем самым улучшают исход родов для матери и ребенка. Развитие родовой деятельности на фоне отсутствия биологической готовности организма беременной к родам, нерациональное применение утеротонических средств приводят к формированию различных акушерских осложнений и увеличению оперативного родоразрешения. Среди всех показаний к кесареву сечению аномалии родовой деятельности, по данным литературы, составляют 12,0–26,8%. Вместе с тем, как известно, увеличение числа оперативных родов до показателя, составляющего более 10–12%, не приводит к снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

Достижение эффекта «зрелой» шейки матки позволяет расчитывать на самостоятельное начало родовой деятельности и значительное снижение акушерского травматизма.

В последнее время акушерство отходит от «агрессивного», т. е. минимум вмешательств в организм женщины. Поэтому современные методы подготовки к родам должны способствовать повышению частоты вагинальных родов здоровым ребенком в течение кратчайшего времени и сопровождаться минимальными неудобствами и дискомфортом для матери. В настоящее время для подготовки организма женщин к родам применяют различные методы: психопрофилактика, диетотерапия, хирургические, механические, лекарственные и т.д. Многие из них имеют ряд противопоказаний и побочных эффектов, которые значительно снижают возможность их применения.

Применение мифепристона в акушерской практике известно с 1990-х гг. В работах Y. Lefe Brave et al. (1990), R. Frydman et al. (1992), C. Leladdier et al. (1994) опубликованы данные об использовании мифепристона для подготовки шейки матки к родам.

Мифепристон представляет собой синтетический стероидный препарат для перорального применения, являющийся антагонистом прогестерона. Он связывается с рецептором прогестерона, что ведет к его конформационной перестройке. Мифепристон блокирует эффекты прогестерона за счет конкурентного ингибирования его рецептора, что в свою очередь приводит к разрушению материнских капилляров в отпадающей оболочке, синтезу прогестерона в эпителии децидуальных желез и угнетению простагландиндегидрогеназы. Активность антипрогестинов опосредуется клетками воспаления и антигенами хемотаксиса – цитокинами. Мифепристон повышает сократительную активность миометрия, увеличивая количество рецепторов простагландинов в шейке матки [5, 9]. Известно, что мифепристон обладает не только антигестагенным, но и антиандрогенным, антиглюкокортикоидным действием, а также предположительно антиминералокортикоидной активностью [3, 4]. Препарат также влияет на активность других рецепторных систем: восстанавливает чувствительность клеток миометрия к окситоцину, сниженную под действием прогестерона, в доношенном сроке беременности активирует сократительную деятельность матки, увеличивая частоту и амплитуду ее сокращений [10]; изменяет соотношение цАМФ/цГМФ в цитоплазме клеток шейки матки, что приводит к релаксации шейки матки: увеличивается уровень цАМФ и снижается уровень цГМФ. Накануне родов повышается чувствительность миометрия к интерлейкину-1/3 за счет увеличения синтеза и экспрессии их рецепторов на поверхности клеток миометрия, что приводит к нормализации сократительной деятельности матки; ингибируется синтез рецепторов простагландина Е2 в эндометрии [6, 7]. При пероральном приеме 200–600 мг мифепристона препарат быстро абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, и через 0,7–1,5 ч его концентрация в плазме крови составляет в среднем 2,5 мг/л. В плазме 98% мифепристона находится в связанном с белком состоянии. Через 12–72 ч его концентрация снижается наполовину [11]. Многие авторы (Н.Д. Гаспарян, В.В. Абрамченко, А.В. Шумакова, Hapangama D. и др.) применяли мифепристон в дозе 200 мг в день перорально в течение 2 дней с высокой эффективностью.

Мифепристон включен в стандарт оказания акушерско-гинекологической помощи при нарушениях родовой деятельности и в Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (приказ МЗ России от 01.11.2012 № 572н, зарегистрирован в Минюсте России 02.04.2013).

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности применения мифепристона при различном исходном состоянии родовых путей у беременных с различным акушерским анамнезом, выяснение особенностей течения родов после использования препарата.

Материалы и методы исследования

Нами проанализированы 120 историй родов пациенток, у которых с целью подготовки шейки матки к родам применяли мифепристон (Миропристон).

Показаниями к назначению мифепристона явились неготовность родовых путей при пролонгировании беременности в 25% наблюдений и необходимость досрочного родоразрешения по сочетанным показаниям у 75% пациенток. Возраст беременных варьировал от 18 до 37 лет, 45 (38,3%) женщин были старше 30 лет. У 28 (23,3%) женщин роды были повторными, 47 (39,2%) женщин были первобеременными, у 45 (37,5%) в анамнезе имели место артифициальные или самопроизвольные аборты с выскабливанием полости матки, неразвивающиеся беременности. Осложненный гинекологический анамнез был выявлен у 63 (52,5%), эрозия шейки матки у 32 (26,6%) женщин. Течение беременности осложнилось гестозом различной степени тяжести у 58 (48,3%), анемией у 39 (32,5%) пациенток. У 30 (25%) беременных в анамнезе имелась хроническая урогенитальная инфекция. Экстрагенитальная патология была выявлена у большинства (97%) беременных, в т. ч. ожирение у 17, сердечно-сосудистая патология – у 24, гиперандрогения – у 7, заболевания щитовидной железы – у 17 женщин, сахарный диабет у 8 и др. Следует отметить, что на фоне приема мифепристона не отмечено случаев обострения или ухудшение течения экстрагенитальных заболеваний.

Оценку состояния родовых путей мы проводили по шкале Е. Bishop (1964) в модификации J. Burnett (1966), которая является наиболее широко используемой во всем мире для определения «зрелости» шейки матки (табл. 1).

Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов.
Суммарная оценка в баллах выражает степень «зрелости» шейки матки:
0–2 балла – «незрелая»;
3–4 балла – «недостаточно зрелая»;
5–8 баллов – «зрелая».

При оценке состояния шейки матки по шкале Bishop у 21 (17,5%) беременной она составляла 0–2 балла и у 99 (82,5%) – 3–4 балла.

Всем беременным проводилась подготовка организма к родам.

Мифепристон (Миропристон) назначался по 200 мг в день перорально с интервалом 24 ч в течение двух дней. Через 48–72 ч проводилась повторная оценка состояния родовых путей.

Критериями эффективности подготовки являлись развитие спонтанной регулярной родовой деятельности или наличие достаточной биологической готовности организма к родам (наличие условий для последующей амниотомии).

Результаты исследования и обсуждение

У 120 беременных женщин с целью подготовки шейки матки к родам был применен мифепристон.

Эффективность мифепристона составила 71,6% и представлена в виде следующей таблицы 2.

В первые двое суток на фоне приема мифепристона регулярная родовая деятельность развилась у 34,1% пациенток, в последующие 3–5 суток регулярная родовая деятельность развилась у 22,5%. У 19 (15,8%) беременных произошло дородовое излитие околоплодных вод, роды при этом закончились через естественные родовые пути в 16-ти наблюдениях. Все случаи спонтанного развития родовой деятельности закончились самопроизвольно.

Течение родов у большинства рожениц было физиологичным. Средняя продолжительность родов составила около 8,5 ч. В 8-ми случаях проводилось родовозбуждение окситоцином в связи с отсутствием спонтанного развития регулярной родовой деятельности после дородового излития вод.

У 18-ти женщин (табл. 2) при достаточном эффекте от подготовки («зрелость» шейки матки оценена 5 баллов и выше по шкале Bishop) через сутки произведена амниотомия с целью родовозбуждения. При этом в 3-х случаях произведено кесарево сечение, остальные роды закончились через естественные родовые пути.

Данные литературы свидетельствуют о развитии аномалий родовой деятельности на фоне применения мифепристона от 12,5 до 18,8% [10]. По нашим данным, у 17-ти (14,2%) женщин развилась слабость родовой деятельности. При этом в 6-ти наблюдениях – после дородового излития вод. У большинства женщин, роды которых осложнились слабостью родовой деятельности, исходной оценкой состояния шейки матки было 1–2 балла. У 5-ти рожениц по поводу упорной вторичной слабости применена вакуум экстракция плода, у 6-ти роды закончены путем операции кесарево сечение, у 6-ти – самопроизвольные роды.

Эффективность подготовки мифепристоном в зависимости от исходного состояния шейки матки представлена на рисунке 1.

Патологический прелиминарный период на фоне применения мифепристона имел место у 20 беременных (16,7%), что потребовало лечения наркотическими анальгетиками у 11-ти и у 6-ти беременных применены токолитики.

Путем операции кесарева сечения родоразрешены 17 рожениц (14,2%), показаниями явились: слабость родовой деятельности – у 6; дискоординация родовой деятельности – у 2, прогрессирующая гипоксия плода на фоне фетоплацентарной недостаточности у 8-ми женщин, у одной биологическая неготовность к родам – 1. Полученные данные сопоставимы с данными литературы, где частота кесарева сечения после подготовки шейки матки к родам мифепристоном колебалась от 14,0 до 23,3%.

15 (6,7%) беременным потребовалась дальнейшая подготовка организма к родам, которая проводилась седативными и спазмолитическими средствами, 13-ти из них в дальнейшем была применена подготовка простагландинами. Длительность подготовки варьировала от 2 до 7 дней. 11 беременных данной группы родоразрешены через естественные родовые пути и 4 – путем операции кесарева сечения. Следует отметить, что лишь одна беременная была родоразрешена путем операции кесарева сечения в плановом порядке при полной биологической неготовности к родам.

Благоприятным исходом родов для матери является отсутствие материнского травматизма. По нашим данным, разрывы шейки матки 1-й степени отмечались у 16,5%, 2-й степени – у 4,8% женщин. Разрывы промежности 1–2-й степени выявлены у 6,7% родильниц.

При анализе послеродовых осложнений лишь у 5 (4,9%) родильниц после самопроизвольных родов имела место лохиометра, что потребовало проведения гистероскопии. Все родильницы после самопроизвольных родов выписаны на 3–4-е сутки, после операции кесарево сечение на 5–6 сутки. Благоприятное течение послеродового периода и низкий процент послеродовых осложнений могут говорить об отсутствии отрицательного влияния мифепристона на инволютивные процессы в миометрии. Такие же данные получены и рядом других авторов [9, 10].

Всем беременным проводилось кардиомониторное наблюдение за состоянием плода на фоне приема мифепристона, на аппарате Sonycaid FM 800 (Oxford Instruments Medical) с интегральным анализом сердцебиения плода. Признаков ухудшения внутриутробного состояния плода ни в одном случае не выявлено.

Масса новорожденных варьировала от 2 500 до 4 450 гр. Перинатальных потерь не было. Большинство детей – 116 (96,6%) – родилось в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар не менее 7 баллов на первой минуте. Четверо (13,7%) новорожденных в состоянии асфиксии средней степени, из них трое были выписаны домой, 1 ребенок был переведен на 2-й этап выхаживания.

Результаты проведенных исследований показали, что применение мифепристона с целью подготовки шейки матки к родам является эффективным методом, который не оказывает отрицательного влияния на состояние плода, создает благоприятные условия для спонтанного развития регулярной родовой деятельности и снижает частоту оперативного родоразрешения и, следовательно, акушерских осложнений, связанных c оперативным родоразрешением.

1. Применение антигестагенов – высокоэффективный метод подготовки организма беременной к родам.
2. Назначение мифепристона (Миропристона) способствует спонтанному развитию родовой деятельности и профилактике ее аномалий, снижению частоты оперативного родоразрешения.
3. Наибольший эффект индукции родовой деятельности мифепристоном наблюдается при зрелости шейки матки 3–4 балла по шкале Bishop.
4. Если при зрелости шейки матки 0–2 балла применение антигестагенов недостаточно эффективно, то преиндукцию родовой деятельности целесообразно продолжить простагландинами.

Как подготовить шейку матки к родам

Для начала родовой деятельности необходимо «созревание» шейки матки перед родами. Этот процесс означает биологическую готовность организма женщины к родам, то есть доминанта родов функционирует правильно. Как подготовить шейку матки к родам прекрасно знают гинекологи, но даже эти методы не всегда срабатывают, приходится проводить кесарево.

Процесс подготовки организма женщины к родам, а с ним и раскрытие шейки матки перед родами очень сложный. Он зависит от особенностей функционирования центральной нервной системы, гормональных влияний, а также от активности местных биологических веществ.

Что же означает процесс «созревания» шейки матки?

Матка перед родами должна созреть. По сути это разволокнение соединительно-тканных волокон, входящих в состав шейки матки, уменьшение спастического состояния мышечных волокон. Таким образом, происходит к концу беременности изменение функционального состояния шейки, размягчение матки перед родами. Если до срока доношенной беременности, шейка матки должна была выполнять запирающую функцию, то есть предупреждать прерывание беременности и защищать от преждевременного разрыва плодных оболочек, то в конце беременности – шейка матки должна открываться и способствовать нормальному течению родового акта.

Родовая доминанта, которая локализуется в головном мозге, способствует расслаблению циркулярных мышц шейки матки, а также повышает образование простагландинов в организме, которые приводят к тому, что соединительная ткань оказывается способной связывать молекулы воды в большом количестве. В итоге шейка матки перед родами укорачивается, открывается и размягчается — матка перед родами становится готовой к рождению малыша на свет.

Влагалищное исследование матки перед родами

Влагалищное исследование, проводимое накануне родов, позволяет оценить степень зрелости шейки матки и как проходит подготовка матки к родам. Все ощущения основаны на тактильной чувствительности.

Во время влагалищного исследования врач акушер-гинеколог должен оценить следующие параметры:

- длину шейки матки;
- ее консистенцию;
- проходимость цервикального канала;
- отношение шейки матки к проводной оси таза (проводной осью таза называется линия, соединяющая середины всех прямых размеров таза);
- расположение головки плода (над входом в малый таза или прижата ко входу, или же малым сегментом во входе малого таза).

На основании комплексной оценки полученных во время влагалищного исследования параметров возможно оценить степень зрелости шейки матки. Например:

- зрелая;
- недостаточно зрелая;
- незрелая шейка матки.

От полученных результатов будут зависеть прогнозы на открытие шейки матки перед родами.

Почувствовать какие-либо признаки раскрытия матки перед родами невозможно. Незрелая шейка матки или готовая к родам — определить может только гинеколог на осмотре.

Степень зрелости шейки матки

В акушерстве для более объективной оценки степени зрелости шейки матки пользуются специальными таблицами, которые учитывают все вышеперечисленные показатели. Это две шкалы:

- шкала Бишопа (более проста в использовании);
- шкала Хечинашвили (более трудоемкая).

Не будем останавливаться на детальной характеристике каждой из этих шкал, опишем основные черты, которые характеризуют зрелую шейку матки перед родами. Она должна быть центрированной, то есть располагаться по проводной оси таза, мягкой, укороченной до 1-2 см, пропускать 1,5-2 см, головка хорошо прижата ко входу малого таза или даже малым сегментом во входе малого таза. Если же шейка матки незрелая, то она располагается кзади от проводной оси таза, головка плода высоко над входом малого таза, шейка матки перед родами плотная, закрытая или слегка приоткрытая, длина ее больше 2 см.

Как подготовить шейку матки к родам, способы и методы

Незрелая шейка матки перед родами говорит о том, что организм женщины не готов к родам. Однако для ускорения ее созревания необходимо оценить показания для индукции родов, то есть до начала спонтанного развития родовой деятельности. Без этого методы стимуляции созревания шейки матки не проводятся.

Основными показаниями являются:

- гестоз, который предполагает родоразрешение через естественные родовые пути;
- плацентарная недостаточность, при которой пролонгирование беременности противопоказано;
- тенденция к перенашиванию беременности;
- наличие экстрагенитальных заболеваний, которые требуют досрочного родоразрешения, так как беременность представляет опасность для организма матери.

Во всех случаях, когда принято решение ускорить созревание и подготовить шейку матки к родам, необходимо оценить возможность ведения родов через естественные родовые пути. Если же самостоятельные роды противопоказаны, то методы подготовки шейки матки к родам не нужны, так как это сопряжено с материальными затратами и определенными рисками для плода.

Если шейка матки нормально не открывается, то условиями для начала родоподготовки являются:

- головное предлежение плода (головка будет первой проходить через родовые пути матери);
- среднестатический размер плода, то есть плод не должен быть крупным (более 4 кг) и слишком маленьким (менее 2,5 кг);
- нормальное расположение плаценты;
- отсутствие противопоказаний для ускорения созревания шейки матки.

После того, как принято решение начать родоподготовку, необходимо определиться с ее методом. Ускорение созревания шейки матки может быть следующих видов:
- применение простагландиновых препаратов (препидил-гель, мизопростол);
- использование ламинарий (водоросли, вводимые в цервикальный канал);
- применение катетера Фолея, который вводят в шейку матки;
- применение Мифепристона – антагониста прогестероновых рецепторов.

Это современные методы подготовки шейки матки к родам. Несколько десятилетий назад для размягчения шейки матки перед родами применялся витамино-глюкозо-кальциевый комплекс, который вводился внутривенно. Однако в настоящее время в связи с низкой эффективностью его не применяют.

Показания для ускорения созревания шейки матки могут быть не только во время беременности при целом плодном пузыре, но и при излитии околоплодных вод. Поэтому в родах применяются несколько иные способы. Это могут быть:

- внутривенное введение энзапроста (мало эффективный способ);
- внутривенное введение простинона (самый современный метод с высокой эффективностью);
- применение катетера Фолея, который вводят выше предлежащей головки в цервикальный канал (практически не имеет побочных действий).

Стимулировать роды при незрелой шейки матки глупо, поэтому врачи используют методы для ее созревания.

Начало родов с разрыва плодного пузыря при отсутствии регулярной родовой деятельности на фоне незрелой шейки матки сопряжено с определенными акушерскими осложнениями, к которым относят:

- слабость родовой деятельности;
- дискоординацию сократительной активности матки;
- гипоксию плода;
- гипотонические кровотечения и другие.

При отсутствии фармацевтических препаратов, которые описаны выше, старые акушеры-гинекологи прибегали к ускорению созревания шейки матки путем применения ректальных свечей на основе Бускопана (холинолитический препарат, который расслабляет круговые волокна шейки матки), клизмы с касторовым маслом и т.д. Эти же методы широко распространяются и в ответах, как подготовить шейку матки в домашних условиях. Однако эти способы не отличаются высокой эффективностью. На дому, самостоятельно, их уж тем более проводить нельзя.

Материал взят с сайтаhttp://po-nedelyam.ru/kak-podgotovit-shejjku-matki-k-rodam.html

дилапан инструкция:

  • скачать
  • скачать
  • Другие статьи

    Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение

    Родовозбуждение – это искусственное индуцирование родовой деятельности с целью родоразрешения через естественные родовые пути.

    Подготовка шейки матки – это мероприятия, направленные на созревание шейки матки при отсутствии или недостаточной ее готовности к родам.

    Частота индукции родов

    Довольно высока во всем мире и в некоторых странах достигает 30%. Причем эта цифра продолжает неуклонно расти, увеличившись за последние годы в 1,5-2 раза. И чем больше развито здравоохранение в стране, тем выше частота индукции.

    Причины увеличения частоты индукции родов. увеличение числа относительных показаний, повышение эффективности методов (появление новых методов), предоставление права выбора женщине, увеличение числа элективных индукций.

    Цель подготовки и проведения родовозбуждения

    Предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути в тех ситуациях, когда ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляет более высокий риск, чем родовозбуждение.

    Показания для индукции родов

    Общие: ПРПО, переношенная беременность, внутриутробная гибель плода, многоводие, угрожающее жизни и здоровью матери и плода, анэнцефалия и другие пороки развития плода.

    Со стороны матери: тяжелые формы преэклампсии, сахарный диабет, заболевания почек и сердечно-сосудистой системы, другие заболевания, не поддающиеся терапии.

    Со стороны плода: СЗРП, изосенсибилизация

    В зарубежных монографиях перечень показаний более обширный.

    N/B Зрелая шейка матки не является показанием к элективной индукции родовой деятельности!

    Каким женщинам показано родовозбуждение?

    Основные показания. осложнения беременности и соматические заболевания, требующие досрочного родоразрешения; незрелость родовых путей при сроке беременности 40 недель и 4 дня; ПИОВ; явления изосенсибилизации по резус-фактору или по системе АВО с учетом клинико-лабораторных данных; мертвый плод; пороки плода несовместимые с жизнью.

    Каждое показание рассматривается индивидуально в зависимости от его тяжести. Но при отсутствии эффекта от лечения, и при незрелой шейке матки, показаны ее подготовка и родовозбуждение.

    Родовозбужение при СЗРП. Выжидательная тактика дает прирост массы тела плода в среднем на 130 гр, но частота тяжелых перинатальных осложнений и ву смерти в этой группе существенно выше, чем у женщин давших согласие на родовозбуждение, поэтому при этом диагнозе целесообразно индуцировать роды.

    Относительные показания. изолированное маловодие; предполагаемый крупный плод; легкие проявления преэклампсии при недоношенной беременности; дистоция плечиков или клинически узкий таз в предыдущих родах; ожирение; монохориальная двойня (37 недель); дихориальная двойня (38 недель).

    Элективная индукция не должна предлагаться ранее 39 недель и женщина должна быть информирована о риске осложнений для нее (в тч. гистерэктомии)

    Родовозбуждение при ПРПО на доношенных сроках

    • При ПИОВ на доношенном сроке у женщин со зрелой ШМ (8 баллов по Бишопу) и безводным промежутком 6 ч, как правило, родовая деятельность развивается самостоятельно. У остальных беременных со зрелой ШМ, можно приступать к родовозбуждению по истечении 6 ч.
    • При ПИОВ на доношенном сроке и незрелой шейке матки (менее 8 баллов по Бишопу), следует сразу приступать к подготовке родовозбуждения. Которое целесообразно начинать при достижении зрелости шейки 8 баллов и более, в течение 12ч безводного промежутка.
    • При отсутствии эффекта от индукции ШМ (менее 8 баллов по Бишопу) и истечению 12 ч. безводного промежутка, целесообразно рассматривать вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.
    • При безводном промежутке 12 ч. целесообразно начало антибактериальной терапии – профилактики инфекционно-воспалительных процессов.

    Родовозбуждение при перенашивании беременности .

    ACOG, RCOG и SOGC рекомендуют приступать (предлагать) к индукции по достижению 41 недели беременности. В 39 недель практически отсутствуют осложнения, как со стороны матери, так и со стороны плода. В 40 недель риск развития осложнений значительно выше, и он повышается до критических отметок на 41-42 неделе. Так, например, частота ДЦП, смерти ребенка или любого другого осложнения, возрастает в 2,5 раза! В связи, с чем нами был выбран временной ориентир 40 недель и 4 дня, как граница для начала мероприятий по подготовке к родам при отсутствии признаков зрелой шейки матки. Этот резерв в 3 дня позволяет родоразрешить женщину в 41 неделю и существенно снизить риск развития осложнений. Более того, после 40-41 недели матка начинает хуже отвечать на индукцию. Вероятно, это связано с тем, что плацентарная система теряет часть своих резервов и способность реагировать не только на природные механизмы, но и на наши мероприятия.

    Условия для преиндукции родов

    Анамнез, клиническое обследование, лабораторные показатели: клинический анализ крови, гемостазиограмма. Пальпация живота, оценка размеров и тонуса матки, положения и предлежания плода, измерение размеров таза. При сужении наружных размеров таза и наличии крупного плода, показаны рентген или МРТ, пельвиометрия. Влагалищное исследование: оценка состояния ШМ, плодного пузыря, выделений из половых путей. Мазок на флору влагалища.

    Аускультация сердцебиений плода, КТГ (при наличии подозрительной или патологической кривой, вопрос о родовозбуждении решается повторно). УЗИ с определением предполагаемой массы плода, тенденцией к перенашиванию или оценкой степени зрелости на более ранних сроках. Допплерометрия: маточная артерия, артерия пуповины, средняя мозговая артерия плода.

    Кроме срока по дате менструации необходима УЗИ диагностика на сроке от 7-8 до 24 недель (оптимально 11-14) или по дате пункции фолликула, оплодотворения, переносу и возрасту эмбриона при ЭКО. Методы, основанные на дате первого шевеления, первой явке являются устаревшими.

    Для оценки степени зрелости шейки матки лучше всего использовать шкалу Бишопа, и проводить индукцию согласно ей.

    Оценка готовности к родам

    Родовозбуждение возможно только при зрелой шейке матки, имеющей не менее 8 баллов по Бишопу. В зависимости от клинической ситуации можно уменьшать или увеличивать баллы

    +1 балл (преэклампсия и каждые самопроизвольные роды в анамнезе)

    -1балл (переношенная беременность, первые роды, ПРПО и длительный безводный промежуток).

    Шейка менее 2,5 см. Вероятность того, что разовьется родовая деятельность 82,6%. Гораздо меньшая частота аномалий родовой деятельности.

    Шейка матки 2,6 см и более. В 2,6 раз увеличивается потребность в дополнительных методах преиндукции.

    • Информированное согласие матери
    • Оптимальное время проведения – утренние часы (ниже частота осложнений)
    • Учреждение не ниже 2 уровня регионализации помощи
    • Оценка показаний и противопоказаний

    Их огромное количество, и они повторяют все противопоказания к родам через естественные родовые пути. Среди всего перечня следует отметить высокое расположение головки над входом в малый таз. Являясь противопоказанием для индукции, этот пункт не противопоказан для преиндукции родов.

    Методы подготовки матки к родам и родовозбуждения

    Медикаментозные методы. мифепристон, простагландин Е2 (динопростон 0,5 или 1 мг), окситоцин.

    Мифепристон в 2,5 раза повышает вероятность начала родов и созревания шейки матки, снижает частоту слабости родовой деятельности и КС, но увеличивает число влагалищных операций и изменяет КТГ без влияния на неонатальный исход.

    Простагландин Е2 при его эффективности повышает вероятность гиперстимуляции и появление тошноты, диареи, тромбофлебита.

    Окситоцин более эффективен по сравнению с выжидательной тактикой и амниотомией, но проигрывает простагландинам.

    Механические методы. катетер Фолея, дилапан, ламинарии. Использование механических методов индукции родов сопровождается такой же частотой КС, как и при использовании простагландинов, но при меньшей частоте гиперстимуляции. Механические методы уступают в эффективности простагландинам у повторнородящих. По сравнению с окситоцином, механические методы уменьшают частоту КС. Не рекомендуется рутинное их применение.

    Каждый из этих методов имеет свои «мишени»

    Мифепристон – миометрий, хориодецидуа, шейка матки

    ПГЕ2 – шейка матки, миометрий.

    Катетер Фолея, ламинарии – шейка матки.

    Амниотомия – плодные оболочки, миометрий.

    Окситоцин – миометрий.

    Схемы введения мифепристона и динопростона должны строго соответствовать инструкции. Недопустим интервал в несколько дней между первой и последующими дозами. При отсутствии эффекта от первой дозы простагландина, вторая должна вводиться спустя 6 ч.

    Принципы выбора метода подготовки и родовозбуждения

    Зрелость шейки матки, паритет и количество времени.

    При зрелой шейке матки эффективен будет любой метод индукции, только с разницей во времени. Быстрее всего начнется родовая деятельность при применении амниотомии (около 30 минут), хотя риск осложнений в результате использования этого метода больше всего (АРД, возрастает потребность в КС), но учитывая его высокую эффективность (90%), при зрелой шейке в большинстве случаев его можно использовать.

    При недостаточно зрелой шейке матки не рекомендуется применение амниотомии, так как возрастает потребность в дальнейшем индуцировании окситоцином, возрастает риск АРД и увеличивается потребность в КС. Эффективнее использовать медикаментозную индукцию. Лучше мифепристон – он эффективнее ПГЕ2, особенно у первородящих.

    Незрелая шейка матки. Не рекомендуется использовать на первом этапе механические методы (гигроскопические дилататоры, ламинарии, дилапан) – они не обеспечивают полного созревания шейки матки, ее размягчения и укорочения. Возникает потребность в использовании амниотомии со всеми ее недостатками. Желательно использовать медикаментозную индукцию, у лучше всего мифепристон. По сравнению с ПГЕ2 у него в несколько раз меньше встречаются аномалии родовой деятельности и в несколько раз чаще достигается активная фаза родов.

    Условия родовозбуждения окситоцином. Оптимальный режим дозирования

    Не рекомендуется его введение ранее, чем через 6 ч. после использования ПГЕ2 – велика вероятность гиперстимуляции.

    По возможности следует провести амниотомию до инфузии.

    Начальная доза: 1-2 мЕДмин. С увеличением в интервале 30 мин. Использовать минимально возможную дозу для достижения 3-х схваток за 10 мин. Не превышать дозу 32 мЕДмин.

    Упрощенная схема индукции преиндукции

    Незрелая шейка матки – всегда мифепристон (Если нет эффекта по стандартной схеме 1т24ч хотя бы до 6-7 баллов, то вероятность, что у нее разовьется родовая деятельность очень низка и ее необходимо родоразрешать оперативным путем.)

    Недостаточно зрелая шейка матки. первородящие – мифепристон, повторнородящие –динопростон или мифепристон, в зависимости от запаса времени.

    «Опыт подготовки шейки матки при помощи Дилапана»

    Частота осложнений, перинатальной смертности, количества влагалищных операций и КС, возрастает с повышением срока беременности.

    Состояние детей по шкале Апгар, рожденных до 41 неделе выше, чем у детей, рожденных после 41 недели. Чем срок больше, тем оценка ниже, и она не меняется в зависимости от метода родоразрешения.

    В ГБУЗ МО МОПЦ основными показаниями для преиндукционной подготовки шейки матки являются: тенденция к перенашиванию, переношенная беременность, гестоз, экстрагенитальная патология, резус-сенсибилизация, внутриутробная гибель плода.

    Методы преиндукционной подготовки шейки матки. Медикаментозные методы: простагландиновые гели (препидил гель) и антигестагены (мифепристон). Механические методы: катетер Фолея, ламинарии и синтетические дилататоры (дилапан).

    За 2011 и 2012 гг у 8,1% и 16,5% пациенток соответственно, была проведена преиндукция родов при помощи дилапана. В среднем в 27% случаев роды закончились операцией КС. Следует учесть, что это группа пациенток с пролонгированной или переношенной беременностью на сроке 41 неделя и более, поэтому число КС – прогнозированная цифра. При отсутствии преиндукции, все 100% пациенток родили бы через КС. Все дети независимо от метода родоразрешения были рождены с высокой оценкой по шкале Апгар.

    Показания для абдоминального родоразрешения при применении дилапана (2011-2012 гг) – 15 случаев аномалии родовой деятельности, 1 случай дистресса плода (тугое обвитие пуповины вокруг шеи).

    DILAPAN-S– это гигроскопический стержень, изготовленный из гидрогели. Существует в трех размерах. Стержень вставляется в шейку матки и оказывает двойное действие: механическое расширение (за счет того, что дилапан впитывает влагу из тканевых структур, он разбухает и оказывает радиальное давление на цервикальный канал) и коллагенолитический эффект (давление на ШМ стимулирует внутреннюю секрецию постагландина).

    В 3-м триместре в цервикальный канал вставляются три отдельных стержня за 12 ч. до запланированного родовозбуждения, при наличии медицинских показаний и отсутствии биологической зрелости ШМ. Рекомендуемое время нахождения дилапана в цервикальном канале – 6 ч. максимальное – 24 ч.

    Преимущества для врача. безопасность, стерильность, простота в использовании, избирательность (нет риска гиперстимуляции), универсальность (единственное противопоказание – инфекции родовых путей).

    Преимущества для пациентки. безболезненность, атравматичность, доступность.

    Похожие новости

    Расширитель шейки матки DILAPAN-S № 1

    Расширитель шейки матки DILAPAN-S № 1

    DILAPAN-S – гигроскопический расширитель цервикального канала шейки матки - одноразовое, стерильное медицинское средство из полиакрилонитриловой гидрогели AQUACRYL.

    DILAPAN-S изготовляется в виде твёрдого ксерогелевого стержня с полипропиленовой ручкой, которая имеет насечки для удобства захвата при введении и удалении расширителя. Ручка DILAPAN-S снабжена контрольной нитью для быстрого обнаружения расширителя в шейке матки при удалении.

    Как действует DILAPAN-S

    После введения в цервикальный канал шейки матки гидрофильные свойства материала позволяют DILAPAN-S впитывать влагу из половых путей. DILAPAN-S постепенно разбухает, увеличивается в диаметре и оказывает радиальное давление на стенки канала, в результате чего шейка матки равномерно расширяется.

    Воздействуя на ткани шейки, одновременно с расширением цервикального канала, DILAPAN-S способствует высвобождению эндогенного простагландина в следствие деградации коллагена, что приводит к размягчению и созреванию шейки матки.

    При введении расширителя DILAPAN-S в шейку матки общая или локальная анестезия не требуется, что позволяет исключить нежелательное воздействие анестетиков на пациентку.

    Расширение шейки происходит безболезненно, не причиняя боли и не вызывая травму шейки матки.

    DILAPAN-S способен расширяться с 3-х мм до 8,3 – 10,0 мм или с 4-х мм до 10,0 – 12,5 мм в течение 4-6 часов.

    Как правильно вводить DILAPAN-S?
    1. Попросить пациентку опорожнить мочевой пузырь.
    2. Ввести влагалищное зеркало и промыть шейку матки и влагалище антисептическим раствором.
    3. Вынуть «DILAPAN-S» из упаковки, соблюдая асептические условия.
    4. Техника введения:

    а) Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами.б) Смачивают DILAPAN-S стерильным физиологическим раствором (при этом поверхность расширителя становится скользкой). Стержень DILAPAN-S, удерживая за ручку, медленно, без лишних усилий продвигают в канал шейки матки до появления ощущения «провала» (расширитель вышел за границу внутреннего зева матки).

    в) Ручка расширителя должна оставаться перед наружным зевом шейки матки.

    г) При введении нескольких расширителей DILAPAN-S действия повторяют.

    1. DILAPAN-S не должен находиться в шейке матки дольше 24 часов.
    2. Пациентку следует предупредить о том, что она должна обратиться к врачу при чрезмерном кровотечении, болях, повышении температуры тела, а также сообщить ей, что она должна вернуться в назначенное время для извлечения расширителя.
    Как правильно извлекать DILAPAN-S?
    1. Мочевой пузырь пациентки должен быть пуст.
    2. Для извлечения расширителя DILAPAN-S применяют полипные окончатые щипцы, которыми захватывают ручку расширителя и равномерно вытягивают расширитель вниз по продольной оси самого расширителя и шейки матки.

    Способы подготовки шейки матки к родам

    Способы подготовки шейки матки к родам

    Проблема рационального подхода к прединдукционной подготовке шейки матки является одной из наиболее сложных и актуальных в современном акушерстве. Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствует о возможности спонтанного начала родов в ближайшее время либо позволяет рассчитывать на положительный эффект от применения родовозбуждающих средств [1,4,9,12].

    Проблема рационального подхода к прединдукционной подготовке шейки матки является одной из наиболее сложных и актуальных в современном акушерстве. Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствует о возможности спонтанного начала родов в ближайшее время либо позволяет рассчитывать на положительный эффект от применения родовозбуждающих средств [1,4,9,12].
    Своевременная и правильная оценка состояния готовности («зрелости») шейки матки к родам имеет большое значение при определении прогноза течения предстоящих родов и особенно при уточнении показаний и выбора времени для родовозбуждения. Связано это прежде всего с тем, что состояние шейки матки является достоверным показателем готовности организма беременной женщины к родам. При плохо или недостаточно выраженной степени зрелости шейки матки самопроизвольное начало родов в ближайшее время маловероятно. С другой стороны, при преждевременном излитии вод и незрелой шейке матки в начале и середине первого периода родов могут наблюдаться патологические отклонения в сократительной деятельности матки, которые проявляются в гипертонусе нижнего сегмента, в отсутствии синергизма сокращений всех отделов матки и др. В таком состоянии спонтанно начавшиеся роды приобретают патологическое (затяжное) течение, связанное с развитием дискоординированной родовой деятельности, ее слабостью и т.д. По данным литературы [3,5,13], при незрелой или недостаточно зрелой шейке матки роды в 57,2% случаев сопровождаются преждевременным излитием вод, в 44,2% – аномалиями родовой деятельности, и в результате в 16,3% случаев проводятся оперативные вмешательства.
    Наличие незрелой шейки матки перед своевременными родами составляет у первородящих 16,5%, у повторнородящих – 3,5% [2,6,8]. Однако при сопутствующих соматических заболеваниях эти показатели возрастают. Так, например, при ожирении II степени при доношенной беременности незрелая шейка матки встречается в 15,4% случаев, при ожирении III степени – в 30,4%. Кроме того, при экстрагенитальной патологии (гипертоническая болезнь, порок сердца, сахарный диабет и др.) и осложненном течении беременности (преэклампсия, перенашивание, хроническая гипоксия плода, иммунноконфликтная беременность и др.) часто возникает необходимость в досрочном родоразрешении. В таких случаях перед родовозбуждением требуется подготовить шейку матки к родам [2,4,7,11].
    Еще в 1960 году проведены исследования, которые показали, что все изменения в шейке матки во время беременности, в родах и послеродовом периоде могут быть объяснены соединительнотканными превращениями. Шейка матки представляет собой гетерогенный орган, состоящий из фибросоединительной ткани, гладких мышечных волокон, эпителия кровеносных сосудов и крипт, глубоко проникающих в стромальную ткань. Верхняя часть шейки содержит больше гладкомышечных волокон, а во влагалищной ее части преобладает фиброзная ткань. Внеклеточную основу фиброзной соединительной ткани шейки матки составляют коллагеновые волокна и эластин, разделенные основной субстанцией. Коллаген придает ткани устойчивость, а эластин обеспечивает ее эластичность. Во время беременности происходит постепенное замещение мышечной ткани соединительной, образуются «молодые» коллагеновые волокна, обладающие большой гидрофильностью и гибкостью, что обеспечивает цервикальную резистентность и выполнение маткой роли плодовместилища. К сроку родов уменьшается концентрация коллагена и изменяются его физико–химический свойства. Деградация (частичное рассасывание) коллагена – основной признак созревающей шейки матки. В 1978 году было обнаружено повышенное количество частично разрушенного коллагена в биоптатах, взятых из шейки матки перед родами и сразу после родов, в то время как оно было низким в биоптатах, полученных у небеременных фертильных женщин. Процесс деградации коллагена вызывается поверхностно–концентрическим отщеплением молекул от стержневых волокон в сочетании с деструкцией некоторых из них. Частичное рассасывание коллагеновых волокон, изменение концентрации гликопротеина, гликозаминогликана начинается во влагалищной части шейки матки, распространяясь постепенно от наружного зева к внутреннему. Это наблюдение позволило выдвинуть понятие о соединительнотканном «ядре» шейки матки, наличие которого объясняет, почему в процессе «созревания» область внутреннего зева размягчается и раскрывается последней. К родам необычайного развития достигает система разветвленных лакун, расположенных в толще ткани шейки матки. Было выявлено увеличение объема шейки за счет депонирования в них артериальной крови. Это создает эффект дилатации, воздействующей на внутреннюю структуру шейки матки силой и обеспечивающий «дорастяжение» цилиндрической части нижнего сегмента матки. Умеренный эффект дорастяжения является одним из механизмов созревания шейки матки. Изменения микроциркуляторного русла шейки матки используются многими исследователями для оценки ее зрелости. Эти структурно–биохимические сдвиги являются обоснованием появления клинических признаков зрелости шейки матки [1,2,10].
    Пальпаторное определение состояния шейки матки является не только достоверным методом оценки готовности беременной к родам, но и наиболее простым. Впервые в 1942 году De Snoo предложил называть шейку матки «созревшей для родов» при обнаружении в ней путем пальпации разрыхления, укорочения и зияния шеечного канала. В дальнейшем стали учитывать также расположение шейки относительно проводной оси малого таза и местонахождение предлежащей части плода. В нашей стране методики оценки «зрелости» шейки матки при влагалищном исследовании разрабатывались М.В. Федоровой (1969), А.П. Голубевым (1972), Г.Г. Хечинашвили (1974) и др. Достаточно часто в России используется схема М.S. Burnhill (1962) в модификации Е.А. Чернухи. При этой методике при влагалищном исследовании определяют консистенцию шейки матки, ее длину, расположение ее по отношению к проводной оси таза и проходимость цервикального канала. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. При суммарном количестве 0–2 балла шейку матки следует считать незрелой, 3–4 балла – недостаточно зрелой, 5–8 баллов – зрелой. Однако за рубежом наибольшее распространение получила шкала Е.Н. Bishop (1964), где, кроме указанных выше признаков, учитывают местонахождение предлежащей части плода. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. При оценке 0–4 баллов шейку матки считают незрелой, 5 баллов – недостаточно зрелой, более 5 – зрелой [2, 4, 6].
    В связи с вышеизложенным актуальное значение приобретают способы подготовки шейки матки к родам при недостаточно выраженной ее зрелости и необходимости быстрого родоразрешения. Несмотря на наличие разнообразных методик подготовки шейки матки к родам, исследования в этой области продолжаются.

    Если в 39 недель определяется «незрелая» шейка матки, то могут быть проведены следующие мероприятия для подготовки шейки матки к родам:
    • немедикаментозные методы;
    • инструментальные (методы иглорефлексотерапии, массаж, интраназальная электростимуляция, акупунктура, электростимуляция сосков молочных желез и др.);
    • местное применение простагландинов;
    • введение ламинарий;
    • назначение спазмолитиков.
    К немедикаментозным методам подготовки шейки к родам после 36 недель относят регулярную половую жизнь без презерватива. Сперма размягчает шейку, готовит ее к родам. Именно поэтому во время самой беременности презерватив необходим. Очень многие врачи считают, что секс – самый лучший способ подготовить шейку к родам. С 34 недель можно принимать масло примулы вечерней в капсулах – по 1 в сутки, с 36 недель – по 2, с 39 – по 3 капсулы в сутки. Пить сбор трав для подготовки шейки матки к родам: плоды шиповника (измельчить) – 1 ст.л. – трава зверобоя – 2 ч.л. – трава сушеницы – 1 ст.л. – плоды боярышника (измельчить) – 1 ч.л. – трава пустырника – 1 ст.л. – почки березы – 1 ч.л. – трава хвоща – 1 ст.л. – листья брусники 2 ст.л. – плоды или листья земляники – 1 ч.л. Залить 1 л кипятка. Кипятить 30 сек. Настоять 10–15 мин. Процедить и пить горячим по 100 мл 3 раза в сутки за 30 мин. до еды в течение 35 дней. 10 дней перерыв и снова 35 дней. Т.е. за 80 дней до предполагаемой даты родов. Советуют также готовить салаты, приправленные растительным маслом, заваривать и пить листья малины, чай из листьев малины – 1 ч.л. на стакан кипятка. В 36 недель по 1 чашке в день, в 37 – по 2, с 38 по 3, с 40 по 4 чашки в день. После 40 недель можно пить шалфей и ставить тампоны с шалфеем (об этом желательно посоветоваться с врачом).
    Разработка медикаментозных методов подготовки к родам базируется на том, что основными в развитии родовой деятельности являются гормональные факторы: материнские (окситоцин, простагландины), плацентарные (эстрогены и прогестерон) и плодовые гормоны коры надпочечников и задней доли гипофиза, которые изменяют на уровне плаценты метаболизм стероидных гормонов (снижение продукции прогестерона и повышение уровня эстрогенов).
    ПГ относятся к местным гормонам и синтезируются во многих тканях: в семенных пузырьках, матке, мозге, тромбоцитах, миокарде, эндокринных железах. Важ­ней­шим физиологическим действием ПГ является их способность вызывать сокращение гладких мышц.
    Первоначальной целью применения ПГ было размягчение и сглаживание шейки матки, т.е. ее созревание, что облегчает индуцирование родов. Если этого удавалось достигнуть, можно было приступать к обычному способу индуцирования родов. Позднее инициированное созревание шейки матки стали воспринимать, как собственно индуцирование своевременных родов, не разделяя эти процессы.
    Показанием к назначению ПГ является «незрелая» шейка матки. При этом они чаще всего используются при степени «зрелости» шейки матки по Бишопу 0–4 балла. Предложены различные пути введения простагландинов. Первоначально применявшийся внутривенный путь введения ПГ является эффективным. Однако выявлено, что такой способ введения требует сравнительно больших доз, так как простагландины достаточно быстро инактивируются в легких и, кроме того, часто возникают побочные явления (в частности, тахикардия, тошнота, рвота, понос, бледность кожных покровов, мышечная дрожь и др.). Стремление избежать подобных неспецифических (системных) осложнений привело к созданию лекарственных форм для местного применения.
    Гели и вагинальные свечи – наиболее часто используемые лекарственные формы ПГ для местного применения. Реже используются таблетки, шеечные колпачки, влагалищные кольца. Опыт использования геля показал бо'льшую длительность действия препарата и значительное снижение частоты побочных эффектов. Обычно локальное введение одной дозы ПГ выполняют за день до запланированного родовозбуждения. Таким образом, в большинстве исследований пытались ускорить процесс созревания шейки матки (который физиологически может продолжаться несколько дней) и вместить его в течение 18–24 часов.
    Необходимо отметить, что достаточно часто у значительной части пациенток развиваются роды без дальнейшего лечения и при интактных плодных оболочках. У большинства же тех беременных, у которых не удалось вызвать роды, наблюдается значительное улучшение степени «готовности» шейки матки, и после введения окситоцина значительно сокращается интервал времени между проведением индуцирования родов и рождением ребенка.
    Местное применение простагландинов предполагает использовать следующие пути введения: экстраамниальное, интравагинальное и интрацервикальное. За последние годы именно местное применение ПГ получило наибольшее распространение. Однако в большинстве клиник экстраамниальный метод не применяется ввиду большого количества осложнений (преждевременное излитие вод, отслойка плаценты, гипертонус миометрия и т.д.).
    В акушерской практике из ПГ наиболее часто используются ПГЕ2 (динопростон), реже – ПГЕ1 (мизопростол), который практически исключительно применяется для интравагинального введения. Редко используются в настоящее время ПГF2
  • α из–за более высоких терапевтических доз, которые приводят к повышению частоты побочных эффектов и снижают эффективность.
    Эффективность однократного применения ПГ зависит от дозы, способа применения (интравагинального, интрацервикально или экстраамниально) и фармацевтической формы препарата (таблетки, суппозитории, гели). При повторном применении ПГ эффективность созревания шейки матки существенно увеличивается. Так, например, при ежедневном введении вагинальных свечей с 0,1 мг энзапроста (ПГF2
  • α ) созревание шейки матки наблюдается у 92,2% рожениц. При этом интервал между процедурами авторы используют весьма различный (как правило, это 4–6–часовой интервал). Большие интервалы (1–2 суток) используются в амбулаторной практике.
    Используемые в практической медицине дозы и кратность их введения подобраны так, чтобы при максимальной эффективности было минимальное количество побочных эффектов. В целом из осложнений наиболее часто встречается гипертонус матки: от 0,8% до 1,6–3,6%. Значительно чаще возникают частые схваткообразные боли внизу живота, в пояснице (до 38%), которые не влияют на состояние здоровья матери и плода и не требуют врачебного вмешательства.
    Для назначения ПГ есть противопоказания: бронхиальная астма, активная фаза язвенного колита, глаукома, серповидно–клеточная анемия, туберкулез, нарушение свертываемости крови, миома и пороки развития матки.
    Учитывая вышесказанное, можно заключить, что простагландины обладают следующими достоинствами: 1) ПГ – высоко эффективное средство для созревания шейки матки; 2) вызывают не только созревание шейки матки, но и индукцию родов; 3) при правильном использовании редко вызывают побочные эффекты; 4) относительно просты в употреблении (особенно вагинальные формы препаратов, которые могут вводиться самостоятельно в амбулаторных условиях).
    Наряду с отмеченными преимуществами использование ПГ имеет свои недостатки: 1) наличие достаточно большого перечня противопоказаний к применению; 2) при индивидуальной передозировке возможны по­бочные эффекты как у матери, так и у плода; 3) необходима специальная аппаратура для диагностики основных осложнений; 4) относительно высокая цена одной процедуры.
    К смешанному способу подготовки шейки матки относится применение натуральных и искусственных ламинарий.
    Натуральные ламинарии – это морские водоросли, которые встречаются в северных и дальневосточных морях. В акушерстве и гинекологии используются два вида ламинарий: Laminaria digitata (пальчаторассеченная) и Laminaria japonica (японская).
    Основным действующим началом ламинарий являются полисахариды (главным образом натриевые, кальциевые и магниевые соли альгиновых кислот). Альгиновые кислоты являются по химической структуре полиуронидами и представляют собой линейные полимеры. Благодаря полисахаридам высушенные ламинарии способны быстро поглощать воду из окружающей среды, увеличиваясь в размерах. Кроме указанных полисахаридов, ламинарии содержат белковые вещества, аминокислоты, маннит, микроэлементы (в том числе йод), витамины.
    Из специально обработанных ламинарий изготавливаются палочки длиной 6–7 см и диаметром 2–3 мм. Через палочку пропускают прочную шелковую нить, за которую извлекается использованный расширитель. Благодаря гигроскопичности уже через 3–4 часа после попадания в жидкость ламинария разбухает в поперечнике, достигая максимума расширения в 3–5 раз через 24 часа, а консистенция ее из плотной превращается в значительно более мягкую и напоминает резиновую. Важной положительной особенностью является то, что, расширяя цервикальный канал до 9–12 мм, ламинария после разбухания остается неизменной по длине.
    Ламинария воздействует на шейку матки не только за счет приложения радиальной силы, но и путем удаления воды из цервикальной стромы. Как говорилось выше, шейка матки образована в основном из волокнистой соединительной ткани. Плотная мускулатура составляет немногим более 15% от массы шейки и не концентрируется в мышцы. В наибольшей степени цервикальная ткань состоит из длинных сложных молекул протеогликана, растянутых на ядрах гиалуроновой кислоты. Боковые цепи ядра гиалуроновой кислоты нагружены, и вследствие того, что нагрузка неравномерная, молекула свертывается в длинную спираль. Внутри спиральных молекул находятся молекулы воды. Процесс цервикального расширения, по–видимому, включает извлечение молекул воды из витков спиральных молекул.
    Недостатками применения ламинарий являются нечасто сопутствующая их введению острая боль, а также умеренно выраженная боль спастического характера во время нахождения палочек в цервикальном канале. Возможны смещения палочек во влагалище, ущемление разбухшей ламинарии в шейке.
    Таким образом, анализ литературных данных позволил определить следующие положительные стороны использования ламинарий для подготовки шейки матки к родам: достаточно высокая эффективность созревания шейки, низкая частота осложнений и побочных эффектов, относительно низкая стоимость палочек из ламинарий, наличие комплекса биологически активных веществ, которые благоприятно влияют на слизистую оболочку. В то же время ламинарии обладают следующими недостатками: необходимо неопределенное количество палочек для достаточного расширения цервикального канала (от 2–3 до 10–12), требуется достаточно длительное время для получения клинического эффекта (до 16–24 часов и более), имеется риск инфекционных осложнений, а также аллергических реакций [2,3,6].
    В большинстве случаев, по данным литературы, для подготовки шейки матки к родам можно ограничиться назначением с 38 недель беременности спазмолитических средств. Одним из наиболее часто назначаемых является гиосцина бутилбромид.
    Гиосцина бутилбромид – селективный блокатор м–холинорецепторов; м–холинолитик, спазмолитик. Понижает тонус гладких мышц внутренних органов, снижает их сократительную активность, вызывает уменьшение секреции экзокринных желез. Гиосцина бутилбромид – полусинтетическое производное гиосциамина – алкалоида, содержащегося в красавке, белене, дурмане, скополии; четвертичное аммониевое соединение.
    Одним из основных показаний к применению данного препарата в акушерской практике является подготовка шейки матки к родам при доношенной беременности, а также его спазмолитический эффект для ускорения раскрытия шейки матки в родах.
    Главной характеристикой гиосцина бутилбромида является способность вызывать местную миорелаксацию за счет влияния на м–холинорецепторы гладкой мускулатуры (происходит подавление внутриклеточного тока кальция) в сочетании с плохой абсорбцией в системный кровоток. С учетом селективности гиосцина бутилбромида (воздействие только на м–холинорецепторы спазмированной мускулатуры) и его низкой биодоступности в международной практике существует опыт его применения и при позднем раскрытии зева матки во время родов. Отмечено, что в ряде случаев его эффект превосходит эффект дротаверина и папаверина. Накоплен многолетний клинический опыт применения гиосцина бутилбромида в акушерстве, отраженный в базе Кокрейновской библиотеки. В 1952 году описаны результаты по клиническому его использованию в практике родовспоможения в Германии. Уста­новлено, что применение гиосцина бутилбромида для подготовки шейки матки к родам благоприятно сказывается на их течении и исходе. В 2005 году были получены результаты, свидетельствующие о высокой эффективности гиосцина бутилбромида по укорочению длительности первого периода родов (периода раскрытия) у женщин, получавших в активную фазу родов свечи гиосцина бутилбромида, по сравнению с теми роженицами, которым гиосцина бутилбромид не назначался. Дли­тель­ность первого периода родов в первой группе составила 123,86±68.89 минут, во второй группе – 368,05±133,0 минут (p<0,05) [1,2,5,13].
    Таким образом, накопленный нами опыт и данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о том, что назначение селективного в отношении м–холинорецепторов спазмолитика гиосцина бутилбромида в виде ректальных свечей, обладающего хорошим спектром эффективности и переносимости, является высокоэффективным средством для подготовки шейки матки к родам при доношенной беременности, а также для ускорения раскрытия шейки матки в родах.

    Литература
    1. Абрамченко В.В. Абрамян Р.А. Индукция родов и их регуляция простагландинами. Руководство для врачей, Элби: СПб, 2005, 288c.
    2. Глаголева Е.А. Подготовка шейки матки к родам (сравнительная эффективность применения динопростона, Дилапана и натуральных ламинарий): Автореф. дисс. канд. мед. наук, М. 2000.– 27с.
    3. Гутиков Л.В, Лискови В.А. Применение ламинарий для подготовки шейки матки к родам при гестозе лёгкой степени. // Акушерство и гинекология.–2006.– №5.– С.47–49.
    4. Кузьминых Т.И. Айламазян Э.К. Подготовка беременных к родам. Методическое пособие, Издательство Н–Л, СПб, 2007, 36с.
    5. Сидорова И.С. Макаров И.О. Эдогова А.Б. и др. Эффективность родовозбуждения с помощью вагинального геля Простин Е2. // Вестник Российской ассоциации акушеров–гинекологов.–2000.– № 2.– С.33–35.
    6. Синчихин С.П. Мамиев О.Б. Огуль Л.А. и др. Сравнительная оценка эффективности различных методов подготовки шейки матки к родам. // Проблемы репродукции.–2009.– № 4.– С.12–17.
    7. Allen R, O’Brien BM. Uses of misoprostol in obstetrics and gynecology. Rev Obstet Gynecol. 2009, 2(3):159–68.
    8. Chammas MF, Nguyen TM, Vasavada RA et al. Sequential use of Prepidil and extra–amniotic saline infusion for the induction of labor in nulliparous women with very low Bishop scores. J Matern Fetal Med. 2001, 10(3):193–6.
    9. Church S, Van Meter A, Whitfield R. Dinoprostone compared with misoprostol for cervical ripening for induction of labor at term. J Midwifery Womens Health. 2009, 54(5):405–11.
    10. Denoual–Ziad C, Hors Y, Delande I et al. Comparative efficacy of vaginal insert and dinoprostone gel for cervical ripening at term in current practice. Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2005, 34(1 Pt 1):62–8.
    11. Facchinetti F, Venturini P, Fazzio M, Volpe A. Elective cervical ripening in women beyond the 290th day of pregnancy: a randomized trial comparing 2 dinoprostone preparations. J Reprod Med. 2007, 52(10):945–9.
    12. Facchinetti F, Venturini P, Verocchi G, Volpe A. Comparison of two preparations of dinoprostone for pre–induction of labour in nulliparous women with very unfavourable cervical condition: a randomised clinical trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005, 119(2):189–93.
    13. Vollebregt A, van’t Hof DB, Exalto N. Prepidil compared to Propess for cervical ripening. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002, 104(2):116–9.
    Подарок для новорожденных детей

    Поделитесь статьей в социальных сетях

    Порекомендуйте статью вашим коллегам

    Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.