выписка из медицинской карты стоматологического больного образец

Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденны

Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 года N 1030 (с изменениями на 25 января 1988 года)

Инструкция Минздрава СССР

Главный врач, N 1, 1997 год

Дата начала действия:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

от 20 июня 1983 года N 27-14/70-83

(с изменениями на 25 января 1988 года)

____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
приказом Минздрава СССР от 31 декабря 1987 года N 1338 ;
приказом Минздрава СССР от 25 января 1988 года N 50.
____________________________________________________________________

Инструкция к формам первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений обязательна для всех лечебно-профилактических учреждений, обслуживающих взрослых и детей, общих (многопрофильных) и специализированных больниц всех типов, профилей и мощностей, клиник научно-исследовательских и медицинских институтов, родильных домов, городских поликлиник (амбулаторий), консультаций, бальнео- и грязелечебниц, стоматологических поликлиник, для диспансеров всех профилей, госпиталей для ИОВ, лепрозориев, станций переливания крови, имеющих стационары, детских дошкольных учреждений.

При использовании разрешается в отдельных учреждениях вносить разъяснения, дополнения, не изменяя основных правил заполнения документов. Модифицированная инструкция должна быть утверждена руководителем учреждения.

Срок действия с момента утверждения.

В Типовой инструкции приведены краткие указания к заполнению форм первичной медицинской документации, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.80 N 1030 .

Указания расположены в порядке перечня, утвержденного приказом.

К большей части документов, не нуждающихся в детальном разборе, даны краткие аннотации, к некоторым, обеспечивающим заполнение отчетов, - более подробные.

По ряду документов, применяемых в специализированных службах (противотуберкулезной, онкологической, психиатрической и наркологической), более подробные инструкции изданы отдельно. Отдельно изданы и указания по заполнению врачебных свидетельств (фельдшерских справок) о смерти, свидетельств о перинатальной смерти.

Целью издания инструктивных указаний является обеспечение единообразия ведения первичной документации в лечебно-профилактических учреждениях и тем самым обеспечение достоверности составляемых на их основании отчетов.

Медицинская первичная документация, используемая в стационарах Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (форма N 001/у)

Журнал служит для регистрации больных, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших больных, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении больницы, один на всю больницу.

Инфекционные отделения больницы должны вести самостоятельные журналы приема больных и отказов в госпитализации в тех случаях, когда инфекционные больные поступают непосредственно в соответствующие отделения. В родильных отделениях и роддомах ведется журнал по форме N 001/у только на поступающих туда гинекологических больных и женщин, госпитализируемых для прерывания беременности. Поступающие беременные, роженицы и родильницы регистрируются в журнале по ф. N 002/у.

В журнал записывается каждый больной, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации.

Графы 4-7 заполняются на основании медицинской карты амбулаторного больного, если больной направлен поликлиническим отделением данной больницы, или выписки из медицинской карты (ф. N 027/у), если больной направлен другим лечебным учреждением.

Графы 11-12 заполняются на основании медицинской карты стационарного больного при выписке или в случае смерти больного.

Графы 13-14 заполняются в приемном отделении на больных, имевших направление на госпитализацию, по тем или иным причинам не госпитализированных.

На больных, которым отказано в госпитализации, также подробно заполняются графы 4-7, 10. Необходимо точно указать причину отказа в госпитализации и принятые меры (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар).

Отказом в госпитализации считаются все случаи, когда больной, прибывший в стационар с направлением на госпитализацию, не госпитализируется в данном стационаре. Если больному по поводу одного и того же заболевания было отказано в госпитализации несколько раз, то каждый отказ в журнале регистрируется отдельно.

Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц (форма N 002/у)

Журнал ведется в родильных домах и больницах, имеющих отделения (палаты) для беременных и рожениц. В этот журнал, кроме беременных и рожениц, записываются родильницы, доставленные в стационар после домашних (дорожных) родов, а также переведенные из других стационаров.

Графы: дата и время поступления, фамилия, имя, отчество, постоянное место жительства, каким учреждением направлена, диагноз при поступлении, а также отделение, в которое направлена женщина, заполняются в момент поступления женщины в стационар на основании записей в обменной карте (ф. N 113/у), полученной из женской консультации. Последующие графы (сведения о родах и о родившихся) заполняются по окончании родов на основании данных истории родов (форма N 096/у). Остальные графы (заключительный диагноз, исход и отметка о регистрации) заполняются при выписке женщины из стационара. При рождении двух или более детей сведения о родившихся заполняются на каждого ребенка в отдельности.

В журнале на каждую поступившую женщину отводится не менее 4-5 строк.

Журнал используется для составления отчетных сведений о поступивших женщинах, в том числе родившихся вне лечебного учреждения, а также о переведенных в другие стационары.

Медицинская карта стационарного больного (форма N 003/у)

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.

Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на второй странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. N 008/у)). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.

Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. N 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т.д.

При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).

Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. N 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.

Медицинская карта прерывания беременности (форма N 003-1/у)

Заполняется в учреждениях, имеющих отделения (палаты, койки) для производства аборта, на всех женщин, поступивших в стационар для искусственного прерывания беременности или по поводу самопроизвольного аборта.

Строка "название операции" заполняется после производства операции.

Строки "диагноз клинический", "диагноз при выписке", "осложнения" заполняются при выписке больной из стационара.

Примечание: при прерывании беременности по медицинским показаниям на женщину заполняется медицинская карта стационарного больного (форма N 003/у).

История родов (форма N 096/у)

История родов является основным медицинским документом родильного дома (родильного отделения больницы), который составляется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу*.

* Примечание. На женщин, поступающих для прерывания беременности, заполняется медицинская карта прерывания беременности (ф. N 003-1/у), на гинекологических больных - ф. N 003/у.

В истории родов должны найти свое отражение характер течения родов, а также все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача (или акушерки), записанные в их последовательности. История родов должна дать ясное представление о всей картине течения родов без дополнительных пояснений.

Все необходимые в истории родов исправления делаются немедленно, оговариваются за подписью врача, отвечающего за ведение истории родов, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов.

Замазывание исправленного текста не разрешается, как равным образом не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок.

За ведение истории родов отвечает непосредственно дежурный врач - в части, касающейся течения родов, и лечащий врач - в части, касающейся течения беременности или послеродового периода.

В случае консультации по поводу состояния женщины с главным врачом, заведующим отделением или со специалистами, приглашенными извне, в истории родов записывается заключение консилиума за подписью всех консультантов.

Каждая операция вписывается в историю родов с указанием условий и показаний к операции, последовательности ее производства, лиц, производивших операцию, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов, а также примененных наркотических средств и их количества.

При выписке беременной, родильницы и ее ребенка история родов подписывается палатным врачом, заведующим отделением, после просмотра главным врачом передается на хранение в архив родильного дома.

Истории родов могут выдаваться на руки сотрудникам родильного дома для составления статистических отчетов или научных разработок, согласно письменному разрешению главного врача под расписку.

История развития новорожденного (форма N 097/у)

История развития новорожденного заполняется на всех новорожденных, прошедших через стационар, как родившихся в стационаре, так и поступивших в стационар после домашних или дорожных родов, а также переведенных из других роддомов. В этом документе содержатся все необходимые сведения о медицинском обслуживании новорожденных, включая сведения о матери, характере родов, состоянии при рождении, наличии пороков развития и родовой травмы, подробное состояние новорожденного во время пребывания в роддоме, текущие наблюдения и состояние при выписке. Сведения "истории развития новорожденного" служат для заполнения данных о новорожденных в журнале отделения (палаты) новорожденных (ф. N 102/у) и в отчете-вкладыше N 3.

Температурный лист (форма N 004/у)

Температурный лист является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного.

Ежедневно лечащий врач записывает в карте стационарного больного (истории родов, истории развития новорожденного) сведения о состоянии больного (роженицы, родильницы, новорожденного), палатная сестра переносит данные о температуре, пульсе, дыхании и т.д. в регистратурный лист и вычеркивает кривые этих показателей.

Лист регистрации переливания трансфузионных сред (форма N 005/у)

Форма применяется для регистрации каждого переливания трансфузионных сред (крови, ее компонентов и препаратов, кровезаменителей), производимого больному, а также реакций и осложнений после трансфузии.

Лист вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (форма N 003/у).

Заполняется врачом, проводившим трансфузию, на основании данных журнала регистрации переливания трансфузионных сред (форма N 009/у).

При регистрации каждой трансфузии заполняются все графы формы.

Журнал регистрации переливания трансфузионных сред (форма N 009/у)

Форма применяется для регистрации всех переливаний трансфузионных сред, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении.

В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно вести отдельные журналы: на кровь, ее компоненты, препараты, кровезаменители.

Журнал заполняется врачом, проводящим трансфузии

Каждая трансфузия, кроме журнала, должна быть зафиксирована в листе регистрации переливания трансфузионных сред (форма N 005/у), вклеенном в медицинскую карту стационарного больного.

В журнале регистрируются также трансфузионные реакции (графа 18) и осложнения (графа 19), наблюдаемые у больного, перенесшего трансфузию.

В конце года по данным граф 3, 5, 9-14, 18-19 подводится итог, на основании которого заполняется таблица N 4 "Переливание крови и кровезамещающих жидкостей" раздела III отчета лечебно-профилактического учреждения (отчетная форма N 1).

Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре (форма N 008/у)

В журнале регистрируются все оперативные вмешательства, произведенные в стационаре. На каждую операцию отводится отдельный лист, в котором подробно описывается ход операции, указывается вид обезболивания, доза наркотического средства, отмечается продолжительность операции, состояние больного во время оперативного вмешательства, а также указываются лечебные мероприятия, проводившиеся во время операции (инъекции сердечных средств, дача кислорода и др.), записываются фамилии оперирующих врачей и наркотизатора, исход операции.

Журнал хранится в операционной, заполняется врачом; если в больнице несколько операционных (для чистых, гнойных операций), то в каждой из них ведется свой отдельный журнал.

Журнал записи родов в стационаре (форма N 010/у)

Журнал является одним из основных документов родильного дома и содержит сведения о родах, проведенных в стационаре, об обезболивании родов, об осложнениях при родах и мероприятиях, проведенных во время родов, а также о новорожденных (живой, мертвый, пол, масса, рост).

Журнал ведется в родовой комнате, акушеркой под контролем врача. При регистрации многоплодных родов сведения о новорожденных (графы 10-14) показываются отдельной строкой о каждом из новорожденных. В указанный журнал заносятся и все сведения о роженицах, доставленных в акушерский стационар в III-м периоде родов (с отметкой в журнале о том, что женщина поступила после рождения ребенка с невыделившимся последом)*. В этих случаях запись вносится только в журнал приема беременных и рожениц (форма N 002/у).)

* Родильница, доставленная в стационар после рождения ребенка и отделения последа, не учитывается в журнале записи родов в стационаре (форма N 010/у).

Журнал записи родов может использоваться для составления отчета-вкладыша N 3 "О медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам".

Журнал отделения (палаты) для новорожденных (форма N 102/у)

Журнал ведется в физиологическом и обсервационном отделениях для новорожденных медицинской сестрой под наблюдением заведующего отделением (врача-неонатолога).

Сведения для заполнения журнала берутся из записей в истории развития новорожденного (форма N 097/у). Первые 11 граф журнала заполняются при поступлении ребенка в отделение на основании записей в истории развития новорожденного, сделанных в родовом блоке, последующие - при выписке (переводе, смерти) ребенка.

Журнал используется для составления таблиц 2Г-2Е в отчете-вкладыше N 3 "О медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам". Особенно внимательно должна заполняться гр.12, в которой для детей, родившихся больными или заболевших в период пребывания в отделении, указываются диагнозы заболеваний.

В гр.17 отмечается передача телефонограммы в детскую поликлинику о выписке ребенка.

Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (форма N 027-2/у, клиническая группа IV)

Протокол составляется всеми лечебно-профилактическими учреждениями, где впервые установлен случай поздней диагностики злокачественной опухоли при жизни больного (3 и 4 стадия для визуальных локализаций и 4 стадии для всех остальных локализаций), а также в случаях, когда больной, не получивший специального лечения, умер от злокачественной опухоли в течение 3 месяцев с момента установления диагноза злокачественного новообразования и когда диагноз злокачественного новообразования был установлен посмертно.

Протокол составляется в 2 экземплярах - первый остается в медицинской карте стационарного или амбулаторного больного, второй пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного.

Онкологический диспансер (онкологический кабинет) по получении протокола запущенности берет больных на учет (IV клиническая группа).

В протоколе отражаются в хронологическом порядке этапы обращения больного за медицинской помощью по поводу данного заболевания, указываются лечебные учреждения, по вине которых произошла задержка в своевременном установлении диагноза и начале лечения, и практические предложения по улучшению диагностики опухолей.

Результаты расследования причин запущенности в особо важных случаях обсуждаются на врачебных конференциях в лечебном учреждении, в котором впервые был установлен факт поздней диагностики опухоли, с привлечением врачей, по вине которых заболевание оказалось запущенным.

Материалы расследования запущенных случаев злокачественных новообразований используются органами здравоохранения и онкологическими диспансерами для разработки конкретных мероприятий по улучшению онкологической помощи населению.

Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием (форма N 027-1/у)

Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием форма N 027-1/у заполняется лечащим врачом во всех стационарах на каждого больного со злокачественной опухолью, выбывшего из стационара (выписанного, умершего).

Выписка пересылается в онкологическое учреждение (диспансер, кабинет) по месту жительства больного для информации его о состоянии больного злокачественным новообразованием и проведенном ему лечении.

В "Выписке" отражаются паспортные данные, сроки лечения, окончательный диагноз и способ его подтверждения, стадия заболевания и гистологическая структура опухоли. В ней должны быть отражены все виды лечения с указанием на степень его радикальности, при лучевом лечении - на дозы, полученные больным, а также данные о других примененных методах.

Данные с "Выписок" переносятся в территориальных специализированных онкологических учреждениях, осуществляющих диспансерное наблюдение за онкологическими больными, на контрольную карту диспансерного наблюдения (форма N 030-6/у). В случае получения из формы N 027-1/у информации о смерти больного форма N 030-6/у изымается из картотеки и после составления годового отчета сдается в архив данного учреждения.

Статистическая карта выбывшего из стационара (форма N 066/у)

Статистическая карта выбывшего из стационара составляется на основании медицинской карты стационарного больного (форма N 033/у) и является статистическим документом, содержащим сведения о больном, выбывшем из стационара (выписанном, умершем).

Карта составляется одновременно с записью эпикриза в медицинской карте стационарного больного лечащим врачом на всех выбывших из стационара (выписанных или умерших), в том числе и родильниц, выписанных после нормальных родов. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.В карте отражаются основные сведения: о длительности лечения больного в стационаре, диагнозе основного и сопутствующих заболеваний, сроке, характере и эффективности хирургической помощи, исходе заболевания и др. Карты обеспечивают наиболее рациональную разработку сведений для составления соответствующих разделов отчета.

На основании карты выбывшего из стационара заполняются разделы отчета: состав больных и исходы лечения, хирургическая работа стационара (включая экстренную хирургическую помощь).

При переводе больного из одного отделения в другие той же больницы карта выбывшего больного заполняется в отделении, из которого выбыл больной.

В тех случаях, когда в карте указано два и более диагнозов заболеваний, в отчете больной относится к одному из этих заболеваний, послужившему основной причиной госпитализации.

Карта выбывшего из стационара должна быть подписана врачом

Карта не заполняется на больных, переведенных в другие стационары.

На картах больных, госпитализированных по поводу несчастных случаев, отравлений и травм, должна быть сделана пометка о виде травм: производственная, бытовая, уличная, дорожно-транспортная, школьная, спортивная.

Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара (форма N 066-1/у)

1. Статистическая карта выбывшего из стационара представляет собой документ, характеризующий госпитализированного больного (пол, возраст, диагноз при поступлении и выбытии, длительность госпитализации и пр.).

2. Статистическая карта выбывшего заполняется на всех выбывающих из стационара в течение отчетного года (выписанных, умерших, переведенных в другие стационары и т.д.) и на всех оставшихся в стационаре по состоянию на 31 декабря отчетного года. Она заполняется во всех психиатрических, психоневрологических, наркологических, психосоматических больницах (отделениях).

3. Заполнение статистической карты выбывшего из стационара (адресная часть, п.п.1-21, п.п.Б и Е) должно производиться одновременно с заполнением медицинской карты стационарного больного (форма N 003/у), после чего она вкладывается в медицинскую карту и хранится в отделении до момента выбытия (выписки) больного. При выписке больного в карте на выбывшего заполняются все ранее не заполненные пункты.

4. В течение отчетного года карты выбывших из стационара собираются и хранятся в отдельном месте, а по окончании календарного года используются для составления таблицы 11 "Состав больных в стационаре" в отчетах-вкладышах N 9 и 9-а и таблицы 2, раздела III отчета по форме N 1.

Листок учета движения больных и коечного фонда стационара (форма N 007/у)

Листок учета движения больных и коечного фонда стационара (форма N 007/у) является первичным учетным документом, на основании которого ведется ежедневный учет движения больных и использования коечного фонда в стационаре. Наряду с этим он обеспечивает возможность регулировать прием больных в стационар, поскольку в нем указывается наличие свободных мест.

Листок ведется старшей сестрой отделения (больницы), при этом по строке 1 показываются данные в целом по отделению или больнице, а в последующие строки вписываются данные по отдельным профилям коек.

В случаях, когда приказом по больнице было произведено временное перепрофилирование коек, сведения в листке (гр.3) о фактически развернутых койках показываются по новому профилю коек.

Например, если койки терапевтического отделения перепрофилируются в койки для инфекционных больных, то в гр.3 в строке 1 и в том числе "инфекционные" показываются все перепрофилированные койки.

В гр.3 показывается число фактически развернутых в пределах сметы коек, включая свободные, не занятые больными, койки, но не включая приставные койки, развернутые временно в связи с перегрузкой.

В графе 4 указывается число коек, временно не функционировавших, закрытых на ремонт, карантин и по другим причинам. Порядок заполнения листка указан на бланке формы.

Заполненные листки по форме N 007/у передаются каждый день статистику или другому сотруднику, отвечающему за ведение учета в больнице, которые ежедневно подводят итоги по учреждению в целом и записывают их на бланке той же формы N 007/у. В конце месяца на основании сведений ежедневных листков по каждому профилю коек и по больнице в целом составляются сводки, и полученные данные записываются в сводную ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек ф. N 016/у.

Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению, профилю коек (форма N 016/у)

Заполняется в больницах всех профилей, стационарах диспансеров и НИИ, клиниках медицинских и институтов, госпиталях для ИОВ. Служит для подведения помесячных и годовых отчетов движения больных и использования коек по отделениям, профилям коек и стационару в целом. См. для заполнения табл. 1 раздела III отчета лечебно-профилактического учреждения по форме N 1. Инструкция к применению помещена на бланке форм.

Медицинская первичная документация в поликлиниках (амбулаториях) Медицинская карта амбулаторного больного (форма N 025/у) Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного (форма N 025-1/у)

Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного (форма N 025-1/у) заполняется при периодических осмотрах подростков, проводимых лечебно-профилактическими учреждениями, обслуживающими подростков - рабочих промышленных предприятий, сельского хозяйства, строительства, учащихся системы профтехобразования, общеобразовательных и специализированных школ, техникумов и вузов в возрасте 15-17 лет включительно.

Вкладной лист состоит из паспортной части, включающей сведения о подростке, - его фамилию, адрес, профессию, возраст, место работы и т.д.; некоторых сведений о родителях - болезни родителей.

В разделе "Данные медицинских обследований" предусмотрено место для записи 3 обследований. При обследовании должны быть указаны: состояние кожи, костно-мышечной системы, лимфатических желез, полости рта, органов пищеварения и др. органов.

В разделе "Оздоровительные мероприятия" врач записывает назначенные мероприятия, даты их назначения и выполнения.

Вкладной лист используется для составления отчета о медицинской помощи подросткам (отчет-вкладыш N 1).

Медицинская карта студента вуза, учащегося среднего специального учебного заведения (форма N 025-3/у)

1. Медицинская карта студента вуза, учащегося среднего специального учебного заведения заполняется в студенческих поликлиниках и поликлиниках, к которым прикреплены для оказания медицинской помощи высшие или средние специальные учебные заведения.

2. Карта заполняется на каждого студента (учащегося) при проведении первого профилактического осмотра в учебном заведении или при первом обращении студента в данную поликлинику за медицинской помощью.

3. Карты хранятся в регистратуре в отдельной картотеке по каждому учебному заведению в отдельности.

4. Карта ведется взамен медицинской карты амбулаторного больного.

5. В карте предусмотрены листы: для записи результатов профилактических осмотров, рассчитанные на 4 осмотра: на 1, 2 и предпоследнем курсах и осмотра при отъезде в ССО; для записи вакцинаций и ревакцинаций, текущих наблюдений при обращении за медицинской помощью.

6. Как и в медицинской карте амбулаторного больного, в карте отведено место для записи заключительных (уточненных) диагнозов, куда в календарной последовательности заносятся сведения о выявленных заболеваниях. Сюда вносятся сведения о медицинских заболеваниях, выявленных при профосмотре и при обращениях за медицинской помощью, в т.ч. и обращениях, зарегистрированных в справке ф. N 095/у.

Заболевания, выявленные впервые в жизни, отмечаются знаком "+".

7. В случае взятия студента под диспансерное наблюдение делается отметка в специально отведенном месте на титульном листе одновременно с заполнением контрольной карты диспансерного наблюдения (ф. 030/у).

8. По окончании учебного заведения Медицинская карта студента сдается в архив, где хранится в течение пяти лет.

Медицинская карта ребенка (для школы, школы-интерната, детского дома, детского сада, яслей/сада) (форма N 026/у)

Медицинская карта ребенка заполняется на каждого ребенка, находящегося в учебно-воспитательном учреждении, и дает представление о его состоянии здоровья, а также отражает все лечебно-профилактические мероприятия, проводимые в отношении его в период пребывания в детском саду, школе, детском доме.

Паспортная часть Медицинской карты ребенка и анамнестические данные на детей, поступающих в 1 класс школы, заполняются на основании записей в Истории развития ребенка (форма N 112/у) медицинскими работниками детской поликлиники, ФАП, при проведении углубленного осмотра этих детей, на детей, поступающих в детские сады и детские дома, - на основании выписки из истории развития ребенка, выданной поликлиникой, и опроса родителей.

В дальнейшем все записи в медицинской карте делаются медицинскими работниками учебно-воспитательного учреждения в порядке текущих наблюдений при проведении периодических осмотров и противоэпидемических мероприятий.

Форма содержит специальный раздел для регистрации причин пропусков по болезни в течение всего периода пребывания ребенка в дошкольном учреждении, школе, детском доме - заполняется на основании справки (ф.N 095/у).

Для состоящих на диспансерном учете в Медицинской карте имеется специальный раздел, включающий контроль явок к специалисту и данные периодических специализированных осмотров.

Результаты медицинских осмотров перед профилактическими прививками выделены в медицинской карте в специальный раздел, сгруппированный с регистрацией данных о прививках.

При переводе ребенка из детского сада в школу, из одной школы в другую карта передается вместе с личным делом ребенка (учащегося).

На основании разработки Медицинской карты ребенка составляются отдельные разделы отчета лечебно-профилактического учреждения (отчетная форма N 1).

История развития ребенка (форма N 112/у)

"История развития ребенка" является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и о его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников - до окончания средней школы).

История развития ребенка заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике - при первичном патронаже (вызове на дом) или первом обращении в поликлинику, в яслях, яслях-садах и домах ребенка - с момента поступления в дошкольное учреждение.

Паспортная часть истории развития ребенка, в т.ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма N 113/у) "Обменная карта" (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. N 103/у) и опроса родителей.

Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.

В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.

Медицинская сестра (в детской поликлинике - участковая) заполняет также раздел "Сведения о семье" при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличиях хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел истории развития ребенка.

Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдений. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.

Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.

Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.

При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе "Истории развития ребенка" делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно - куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его "История развития" по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса "История" хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.

При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) "История развития" передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.

"История развития ребенка" не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.

"История развития ребенка" используется для составления годового "Отчета лечебно-профилактического учреждения" - форма N 1 (табл.6.3 и др.) и отчета-вкладыша N 2 "О медицинской помощи детям".

Медицинская карта больного венерическим заболеванием (форма N 065/у)

Медицинская карта составляется врачом дерматовенерологом, работающим в кожно-венерологическом диспансере (кабинете), на всех больных, у которых выявлено венерическое заболевание.

При составлении медицинской карты должны быть заполнены все имеющиеся в ней пункты. Особенно тщательно должны быть записаны врачом все сведения (фамилия, имя, отчество, адрес) о лицах, называемых в качестве источников заражения, о членах семьи и контактах, так как на основании этих сведений проводится оперативная работа венерологического учреждения.

Примечание. Если источник заражения не был сразу назван больным и был выявлен лишь при осмотре контактов, то сведения о нем должны быть вычеркнуты из п.22 и переписаны в п.21 медицинской карты.

Медицинские карты больных венерическими заболеваниями, получающих систематический курс лечения и наблюдающихся после окончания лечения, хранятся в кабинете у лечащего врача до снятия больного с учета. Карты больных, принимающих курсовое лечение, располагаются в картотеке врача по датам явки. При таком хранении медицинский персонал легко подбирает для врача карты больных, назначенных на данный день, а по окончании приема выявляет больных, не явившихся на прием и подлежащих вызову.

Карта, являясь оперативным документом, одновременно используется и в качестве статистического документа для составления отчета о контингентах больных венерическими болезнями (отчета-вкладыша N 5).

Медицинская карта больного грибковым заболеванием (форма N 065-1/у)

Медицинская карта составляется врачом дерматовенерологом (дерматологом) при выявлении у больного грибкового заболевания.

Особенно тщательно должны быть записаны врачом все сведения об источниках заражения (человек, животное), о членах семьи и контактах (в квартире, общежитии, детском учреждении и др.), так как на основании этих сведений проводятся оперативная работа и профилактические мероприятия микологической (дерматологической) службой.

Медицинские карты больных грибковыми заболеваниями, принимающих лечение и состоящих на контроле (контрольные лабораторные анализы после лечения, проведение заключительной дезинфекции и др. мероприятия, проводимые до снятия с учета), хранятся в кабинете у лечащего врача в специальной картотеке.

Карта является одновременно оперативным и статистическим документом.

На основании данных карт составляется отчет о контингентах больных грибковыми болезнями (соответствующие разделы отчета-вкладыша N 5).

Медицинская карта больного туберкулезом (форма N 081/у)

Форма заполняется на всех лиц, взятых на учет противотуберкулезного диспансера (диспансерного отделения, кабинета), независимо от группы диспансерного наблюдения. Медицинская карта заполняется участковым врачом-фтизиатром. В нее вклеивается ф. N 025/у "Медицинская карта амбулаторного больного", которая заполнялась при первичном обращении больного в данное учреждение.

Если больной берется на учет как бактериовыделитель, то левый верхний угол обложки медицинской карты целесообразно заштриховать красным карандашом, в соответствующих строках поставить дату взятия на эпидучет и эпидномер, присвоенный больному СЭС, при снятии с учета как бациллоносителя - дату снятия с эпидучета. В этом случае эпидномер перечеркивается.

В паспортной части указывается основная профессия больного и занимаемая им должность и профвредность, если она имеет место.

Рекомендуется также маркировать обложку медицинской карты инвалидов Отечественной войны и Советской Армии.

В разделе "Сопутствующие заболевания" указываются хронические заболевания, которые имелись в момент первичного заполнения карты, а также возникшие в последующие годы.

В разделе "Начало и течение данного заболевания" вписывается анамнез болезни для прибывших из других учреждений с начала заболевания; для больных с рецидивом - на момент рецидива; для впервые взятых на учет - переносится из ф. N 025/у.

Протоколы рентгенологического обследования вписываются (или вклеиваются) в хронологическом порядке.

В разделе "Эпикриз" участковый врач-фтизиатр записывает ежегодный эпикриз, отражающий динамику заболевания за год, характер проводившегося лечения и его результаты, в том числе динамику бактериовыделения и рентгенологической картины, изменения условий труда и быта больного. Аналогичные эпикризы составляются и при переводе больного в другую группу диспансерного учета.

Специальные листы отведены для записи заключений соответствующих специалистов диспансера, последующие страницы заполняются участковым врачом-фтизиатром при каждом посещении больного. Сюда же включаются решения ВКК.

Карта антибактериального лечения (к медицинской карте) больного туберкулезом (форма N 081-1/у)

Карта заполняется на лиц, состоящих на учете в любой группе диспансерного наблюдения в случаях, если им назначаются антибактериальные препараты как с лечебной, так и с профилактической целью. Карта ведется согласно инструкции, напечатанной между заглавием карты и паспортной частью.

В разделе, где описывается резистентность микробактерий, указывают результаты всех исследований независимо от того, где они произведены.

Индивидуальная карта беременной и родильницы (форма N 111/у)

Индивидуальная карта беременной и родильницы заполняется на каждую обратившуюся в женскую консультацию беременную, желающую сохранить беременность*.

* На беременных, обратившихся в консультацию за направлением для искусственного прерывания беременности, заполняется медицинская карта амбулаторного больного ф. N 025/у.

В карту заносятся паспортные данные, сведения анамнестического характера (особо подробно о течении и исходах предыдущих беременностей), данные о состоянии здоровья женщины ко времени обращения в консультацию, результаты общего и специального акушерского обследования, заключения терапевта и других специалистов о состоянии здоровья беременной. При повторных посещениях жалобы, данные объективного обследования и назначения записываются в специальный раздел карты. Эти данные позволяют проследить динамику ряда объективных показателей состояния беременной и плода (пункт N 6), а также принимать меры в случае отклонения их от нормы.

В карте представлен специальный лист для подклейки анализов и других документов.

Последняя страница карты предназначается для записи сведений о течение и исходе родов (на основании талона N 2 обменной карты ф. N 113/у), а также о течении послеродового периода после выписки родильницы из стационара.

После снятия женщины с диспансерного наблюдения карта за подписью лечащего врача и завконсультацией поступает в архив женской консультации (родильного дома).

Медицинская карта стоматологического больного (форма N 043/у)

Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первичном обращении больного в поликлинику; паспортные данные медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного осмотра или регистратором.

Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непосредственно лечащим врачом соответствующего профиля.

В строке "диагноз" на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз после окончания обследования больного, производства необходимых клинико-лабораторных исследований и их анализа. Допускается последующее уточнение диагноза, расширение или даже изменение его с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным и только по заболеваниям зубов и полости рта.

Под зубной формулой вписываются дополнительные данные относительно зубов, костных тканей альвеолярных отростков (изменение их формы, положения и т.д.), прикуса.

В раздел "лабораторные исследования" вносят результаты примененных дополнительных необходимых исследований, проведенных по показаниям для уточнения диагноза.

Записи повторных обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае обращений с новыми заболеваниями производятся в дневнике карты.

Завершают ее "эпикриз" (краткое описание результатов лечения) и предлагаемые лечащим врачом практические рекомендации (наставления).

В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится только одна медицинская карта, в которой производятся записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался. При обращении к другому специалисту, например, врачу стоматологу-ортопеду или ортодонту, может возникнуть необходимость внесения изменений в диагноз, дополнений в зубную формулу, в описание стоматологического статуса, общесоматических данных, а также запись всех этапов лечения со своим самостоятельным исходом и наставлениями. С этой целью необходимо взять вкладыш* с вписанным тем же номером карты и прикрепить к уже ранее заведенной.

* Вкладыш печатается дополнительно каждым лечебным учреждением в виде первого листа медицинской карты без паспортной части, включая диагноз и зубную формулу. Допускается изготовление клише.

При повторных обращениях к специалистам любого профиля через год-два необходимо вновь взять вкладыш (первый лист медицинской карты), отразив в нем весь статус. Сравнение этих данных с предыдущими позволит сделать заключение о динамике или стабилизации патологических состояний.

Медицинская карта стоматологического больного как юридический документ в течение 5 лет после последнего посещения больного хранится в регистратуре, после чего сдается в архив.

Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма N 030/у)

Контрольная карта диспансерного наблюдения заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях карты N 030/у заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не заполняются); в онкологических - на больных с предопухолевыми заболеваниями.

Карты заполняются на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний, диагноз заболеваний указывается в правом верхнем углу карты. Там же отмечается дата установления диагноза и способ выявления его: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре.

Контрольные карты используются для контроля за посещением больных, для чего в п.7 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.

Специально отведено место для записи возникающих осложнений, сопутствующих заболеваний, изменений диагноза и для записи наиболее важных лечебно-профилактических мероприятий: госпитализация, санаторно-курортное лечение, перевод на инвалидность и т.д.

На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты.

Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение. Карты рекомендуется хранить по месяцам назначенной явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений, принимать меры к привлечению больных, пропустивших срок явки.

Карта используется для составления таблицы 7 раздела II отчета лечебно-профилактического учреждения - ф. N 1.

Контрольная карта диспансерного наблюдения за психически больным (форма N 030-1/у)

Контрольная карта диспансерного наблюдения за психически больным (ф. N 030-1/у) содержит сведения о больном, состоящем на диспансерном учете, и предназначена для амбулаторного наблюдения и контроля посещений психических и наркологических больных. Карта заполняется на каждого больного, взятого на учет психоневрологическими и наркологическими амбулаторными учреждениями страны: психоневрологическими и наркологическими диспансерами, диспансерными отделениями психиатрических, психоневрологических и наркологических больниц, психоневрологическими и наркологическими кабинетами при общесоматических больницах и поликлиниках, наркологическими кабинетами при промышленных предприятиях.

Контрольная карта имеет отрывной талон, который содержит основные сведения о больном, указанные в контрольной карте, и является формализованным документом, предназначенным для механизированной обработки.

Заполнение контрольной карты на больного, берущегося на учет, и отрывного талона к ней производится при приеме больного на основании опроса и записей в медицинской карте амбулаторного больного (ф.N 025/у). Заполненные контрольные карты остаются в психоневрологическом учреждении, хранятся в картотеке у каждого лечащего врача по участкам и по срокам назначенного посещения, используются последним в его оперативной работе и для контроля за систематичностью наблюдения. Кроме того, в конце каждого отчетного года контрольные карты используются для составления таблицы 1 "Контингенты больных, учтенных диспансером (кабинетом), диспансерным отделением больницы" в отчетах-вкладышах N 9 и N 9а и в таблицах 7А и 7Б раздела II отчета по ф. N 1.

При снятии по той или иной причине больного с диспансерного учета в контрольной карте делаются соответствующие пометки и одновременно на него заполняется "Статистический талон на больного, снятого с диспансерного учета психоневрологического учреждения" (ф. N 303-2/у).

Контрольные карты диспансерного наблюдения на больных, снятых с учета, до конца отчетного года должны храниться отдельно, а после использования для составления таблицы N 1 отчетов-вкладышей N 9 и 9а сдаются в архив.

Отрывные талоны к ф. N 030-1/у и Статистические талоны на больного, снятого с учета психоневрологического учреждения (ф. N 030-2/у), после заполнения в диспансерах и кабинетах пересылаются в оргметодотдел областного (республиканского) психоневрологического диспансера (областной психиатрической больницы) для проверки и последующей пересылки в Научно-статистический центр по психиатрии ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В.П.Сербского или его Филиалы. Отправка документов осуществляется ежемесячно, но не позже 5-го числа следующего за истекшим месяца.

Адрес центра: Москва, 115522, ул. Москворечье, д.7, Научно-статистический центр по психиатрии.

Статистический талон на больного, снятого с диспансерного учета психоневрологического учреждения в 199__ г. (форма N 030-2/у)

1. Статистический талон заполняется на всех больных, снимаемых с учета данного психоневрологического (наркологического) учреждения, независимо от причины снятия.

2. Талоны заполняются на основании сведений, содержащихся в контрольной карте диспансерного наблюдения за психически больным (ф. N 030-1/у), при этом в самой контрольной карте делаются соответствующие пометки о снятии больного с учета по той или иной причине.

3. Статистический талон на больного, снятого с диспансерного учета, также как и отрывной талон, является формализованным документом, предназначенным для обработки на ЭВМ либо в Научно-статистическом центре по психиатрии, либо в одном из его филиалов.

Контрольная карта диспансерного наблюдения (для кабинета инфекционных заболеваний) (форма N 030-3/у)

Контрольная карта заполняется на всех больных (и реконвалесцентов), взятых под наблюдение кабинетом инфекционных заболеваний.

Карта содержит сведения о больном (ф.и.о. возраст, место работы, профессия, должность, место жительства), о заболевании (первичный и последующие диагнозы) и его лечении (число курсов, применяемые препараты), санитарной характеристике очага инфекции.

На обороте карты записывается план наблюдения, сроки проведения клинического осмотра и необходимых лабораторных исследований. В таблице "Проведено наблюдение" записываются даты посещения больного (реконвалесцента) и назначенные мероприятия.

Карта является оперативным документом, позволяющим врачу-инфекционисту осуществлять контроль за явкой больных и соблюдением сроков выполнения необходимых исследований.

Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко) (форма N 030-6/у)

Приспособленная для машинной обработки "Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)" составляется в специализированных онкологических учреждениях (онкодиспансере, онкологическом диспансерном отделении, онкологическом кабинете), осуществляющих учет и диспансерное наблюдение за больными злокачественными новообразованиями.

Во всех других лечебно-профилактических учреждениях для учета больных злокачественными новообразованиями и диспансерного наблюдения за ними используется Контрольная карта диспансерного наблюдения по форме N 030/у.

Карта заполняется на основании сведений, полученных из формы N 090/у "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования", ф. N 027-1/у "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием", ф. N 025/у "Медицинская карта амбулаторного больного".

На больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование (клиническая группа 1-а), предопухолевыми заболеваниями (клиническая группа 1-б) и на больных преинвазивным раком нулевой стадии в онкологических учреждениях заполняются контрольные карты диспансерного наблюдения (форма N 030/у).

Контрольная карта является основным оперативно-учетным документом для контроля активности диспансерного наблюдения и до перехода к механизированной обработке материала используется для составления "Отчета о больных злокачественными новообразованиями" (отчет-вкладыш N 6).

Сведения о больных в контрольную карту записываются чернилами на русском или национальном языке соответствующей союзной республики, записи должны производиться таким образом, чтобы они не перекрывали квадраты, предназначенные для кодирования сведений.

Каждой контрольной карте присваивается постоянный порядковый номер.

Все пункты контрольной карты должны быть заполнены в соответствии с указаниями, которые изложены в приложении N 4 к Приказу Министерства здравоохранения СССР от 01.12.76 N 1266.

Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко) (форма N 030-5/у)

Контрольный талон используется при проведении разработки материалов о больных злокачественными новообразованиями с помощью ЭВМ.

Онкологические учреждения, расположенные на большом расстоянии от областных вычислительных центров, могут направлять для машинной обработки на указанных центрах не сами контрольные карты диспансерного наблюдения (ф. N 030-6/у), а контрольные талоны к этим картам (ф. N 030-5/у). Контрольные талоны содержат перечень всех пунктов, имеющихся в контрольной карте. В каждом контрольном талоне следует вписать только фамилию, имя и отчество больного, название области и района, где больной проживает, диагноз и гистологическую структуру опухоли. Записи в остальных пунктах талона производить не следует. В квадраты, предназначенные для кодирования всех пунктов талона, переносятся соответственно шифры из контрольных карт диспансерного наблюдения.

Контрольная карта диспансерного наблюдения контингента противотуберкулезных учреждений (форма N 030-4/у)

Контрольные карты диспансерного наблюдения заполняются во всех противотуберкулезных учреждениях, ведущих амбулаторный прием (диспансерах, диспансерных отделениях больниц, кабинетах) на все контингенты, находящиеся под их наблюдением, независимо от группы диспансерного учета, в том числе и на здоровых лиц, находящихся в контакте с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза (IV группа диспансерного учета).

Карты заполняются также на умерших от туберкулеза или его отдаленных последствий, не состоявших при жизни на учете противотуберкулезных учреждений, или состоявших на учете в учреждениях других ведомств.

Заполнение карт производится в соответствии с Инструкцией, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения СССР от 29.12.77 N 1161.

Карты хранятся в специальной картотеке у каждого участкового врача-фтизиатра по группам диспансерного учета, и в их пределах по срокам назначенной явки (по месяцам - для контингентов, находящихся под наблюдением, и по дням - для больных, получающих амбулаторное лечение в период проведения курса лечения).

Контрольные карты диспансерного наблюдения используются в оперативных целях, обеспечивая контроль за своевременным проведением обследования и лечения (основных курсов, противорецидивного, профилактического) контингентов, состоящих на учете, и как статистический документ, обеспечивающий составление отчета о контингентах больных туберкулезом (отчет-вкладыш N 4).

Карты лиц, снятых в течение года с учета, независимо от причины снятия, хранятся до конца года и составления годового отчета в действующей картотеке за особым разделителем, после чего передаются в архив учреждения. Срок хранения - 5 лет после снятия с диспансерного учета. Вопрос о дальнейшем хранении решается экспертной комиссией.

Карта подлежащего периодическому осмотру (форма N 046/у)

Карта является оперативно-учетным документом, используемым для учета контингентов, подлежащих периодическим осмотрам, контроля за правильностью проведения и оформления осмотров, в соответствии с указаниями Приказов от 30.05.69 N 400, от 02.11.79 N 1129 и от 23.09.81 N 1000 и методическими письмами по осмотрам других декретированных контингентов.

Карта заполняется на всех лиц, подлежащих осмотру в данном лечебно-профилактическом учреждении на основании списков, полученных от предприятий (учреждений). В паспортной части карты указывается фамилия, адрес, место работы, профессия, возраст лица, подлежащего периодическому осмотру, определяется порядок проведения осмотров кратность их проведения, набор специалистов, участвующих в осмотре, специальные методы исследования, которые необходимо проводить при осмотре.

В специально отведенных строках указывается основание для периодического медицинского осмотра: профвредность, работа в пищевом, коммунальном, детском учреждении и др.

В разделе "Результаты периодических медицинских осмотров" записывается дата осмотра, перечисляются специалисты, проводившие медосмотры, проведенные исследования, указываются диагнозы выявленных заболеваний, отмечается назначение того или иного мероприятия.

Карты подлежащих периодическим осмотрам хранятся в централизованной картотеке в кабинете профосмотров или у врача, ответственного за проведение осмотров, по предприятиям (учреждениям) или декретированным группам населения.

Картотека карт, подлежащих периодическим осмотрам, позволяет проводить разработки по интересующим признакам (по полу, возрасту, контингентам, периодам наблюдения) и обеспечивает заполнение таблицы "Осмотры контингентов населения, подлежащих периодическим осмотрам" в отчете лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1.

Карта профилактически осмотренного с целью выявления (форма N 047/у)

Карта профилактически осмотренного служит для регистрации осмотров, проводимых с целью раннего выявления отдельных форм и групп заболеваний (злокачественных новообразований, эндокринных заболеваний, глаукомы и т.д.). Ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, проводящих целевые осмотры населения, используется для записи лиц, обратившихся для профилактического осмотра, взамен списка лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру.

Карты не заполняются на лиц, подлежащих периодическим осмотрам, так как целевые осмотры этих контингентов проводятся одновременно с периодическим осмотром (присоединяются к нему) и регистрируются в карте подлежащего периодическому осмотру (ф. N 046/у).

Карты хранятся в картотеке по видам осмотров, и в их пределах по алфавиту, что позволяет собирать карты на одно лицо, с целью отсева возможных дубликатов.

По окончании года карты используются для составления таблицы 6Б, в разделе II отчета лечебно-профилактического учреждения (ф.N 1).

Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру (форма N 048/у)

Списки лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру, могут заполняться вместо карт, профилактически осмотренных в мелких лечебно-профилактических учреждениях, где нецелесообразно создание специальных картотек осмотренных.

Списки лиц, подлежащих осмотру, составляются администрацией предприятия (учреждения), которая должна заполнить первые 5 граф формы, списки передаются в лечебно-профилактические учреждения, проводящие осмотр. Все последующие записи делаются при осмотре.

Списки, как и карты профилактически осмотренного, используются для составления таблицы 6Б раздела II, отчета лечебно-профилактического учреждения (ф. N 1).

Подсчет числа осмотренных проводится по графе 6. В подсчет включаются только лица, осмотренные первично в данном календарном году.

Формы списка используются также для записи лиц, обратившихся индивидуально для профилактического осмотра. В этом случае все записи производятся в лечебно-профилактическом учреждении.

Журнал учета профилактических осмотров полости рта (форма N 049/у)

Журнал служит для регистрации профилактических осмотров полости рта всех возрастных профессиональных групп населения, преимущественно декретированных, диспансерных групп, а также организованного детского населения (дошкольников и школьников). Является основным учетным документом, в котором регистрируется проводимая врачами-стоматологами и зубными врачами профилактическая работа среди населения.

Журнал заполняется в лечебно-профилактических учреждениях всех профилей, в том числе в стоматологических кабинетах школ и промпредприятий, здравпунктов.

Рабочая часть журнала состоит из 7 граф, по каждой строке против фамилии осмотренного отмечаются условными обозначениями (словом "да" или значком "+") здоровые лица, не нуждающиеся в санации, и ранее санированные.

В графе "нуждается в санации" указывается объем предстоящей работы, для чего используется зубная формула и условные обозначения.

В графе "санировано" отмечаются лица, которым полностью закончена санация с указанием количества наложенных пломб (оно должно быть не менее чем число пораженных зубов, показанное в предыдущей графе).

На основании записей в журнале заполняются соответствующие графы формы N 039-2/у "Дневник учета работы врача-стоматолога".

Карта профилактических флюорографических обследований (форма N 052/у)

Карта ведется всеми лечебно-профилактическими учреждениями, имеющими флюорографы (стационарные или передвижные) и проводящими профилактические осмотры населения с целью выявления больных туберкулезом.

Карта используется для записи результатов флюорографических обследований и является основным регистрационным документом при создании картотеки лиц, подлежащих осмотрам с целью раннего выявления больных туберкулезом.

Особое внимание необходимо обращать на заполнение следующих пунктов:

1) В первой строке отмечаются лица, длительный срок (3 и более года) не осматривавшиеся флюорографически (разница между датой заведения карты и датой первого обследования или разница между датами последнего и предыдущего обследования) и представляющие группу повышенного риска заболевания.

2) В правой стороне карты вписываются хронические заболевания, которыми страдает лицо, подлежащее осмотру, и путем подчеркивания указывается группа населения, к которой он относится.

3) Графа 5 таблицы служит для записи заключительного диагноза по результатам двух чтений флюорограммы.

4) На обороте карты в нижней ее части помещена таблица для записи даты, метода и результатов рентгенологического дообследования (рентгеноскопии или рентгенографии, томографии). Обменным документом для заполнения этого раздела служит "Направление на консультацию и во вспомогательные отделения" (ф. N 028/у).

Карты хранятся в картотеке флюорографического кабинета по группам населения и внутри групп по датам (месяцам) следующей флюорографии.

Карта профилактических прививок (форма N 063/у)

Карта ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, дошкольных учреждениях и школах, в которых осуществляются профилактические прививки детям.

Карта профилактических прививок заполняется на каждого новорожденного и на каждого вновь поступающего под наблюдение поликлиники или ФАП. Карты хранятся в специальной картотеке поликлиники (ФАП). Прививочные карты в картотеке раскладываются по месяцам следующей прививки, что обеспечивает ежемесячный учет детей, подлежащих активной иммунизации.

Прививочные карты организованных детей и школьников при составлении плана прививок на месяц учитываются в плане прививок детского дошкольного учреждения (или школы), которое они посещают. При наличии централизованной картотеки медицинские сестры учебно-воспитательных учреждений получают ежемесячные списки детей, подлежащих вакцинации, а в конце месяца отчитываются о работе; данные записываются в карту профилактических прививок. При отсутствии прививочной централизованной картотеки прививки планируются самостоятельно медицинскими работниками поликлиники, дошкольного учреждения, школы.

В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.

Карта профилактических прививок остается в лечебно-профилактическом учреждении или на фельдшерско-акушерском пункте, где хранится в течение 5 лет в архиве учреждения.

Данные карт о числе и видах проведенных прививок используются для составления отчета о профилактических прививках (ф. N 86-леч.).

Журнал учета профилактических прививок (форма N 064/у)

Журнал учета профилактических прививок предназначен для ежемесячного учета всех проведенных лечебно-профилактическим учреждением прививок. Эта форма используется для учета прививок взрослому населению и учащимся подросткам (ПТУ, ТУ, техникум, вуз).

В графе "Примечание" следует указывать сведения об аллергологических пробах, проведенных перед прививкой, и патологических реакциях на прививку.

В зависимости от количества проводимых прививок на каждый их вид заводится отдельный журнал или выделяется несколько листов в журнале.

Данные журнала используются для составления отчета о профилактических прививках (ф. N 86-леч.).

Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ (форма N 055/у)

Необычными (осложненными) реакциями на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ считаются: подкожные холодные абсцессы, язвы величиной 10 мм и более в диаметре на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ, лимфадениты региональных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над- и подключичные) при увеличении узла до 1,5 см и более в фазе инфильтрации, абсцедирования и кальцинации; келоидные рубцы величиной 10 мм и более в диаметре на месте зажившей прививочной реакции; волчанка или экзема вблизи прививочной реакции; остеомиелит, подтвержденный микробиологическим методом. Крайне редко у детей с иммунодефицитом может быть генерализованный микобактериоз БЦЖ.

С 1 по 7 пункты карты заполняются детской поликлиникой (или медицинским персоналом детских учреждений: ясли, детсад, школа и т.д. района обслуживания данной поликлиники), которые выявляют необычную (осложненную) реакцию на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ.

С 8 по 15 пункты карты заполняются противотуберкулезным диспансером, который наблюдает и при наличии показаний лечит детей с необычной (осложненной) реакцией.

Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена (форма N 061/у)

Карта заполняется во врачебно-физкультурных диспансерах и лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в своем составе кабинеты по контролю над занимающимися физкультурой и спортом.

Составляется на лиц, проходящих обследование для допуска к занятиям физической культурой и спортом.

Карта рассчитана на четыре обследования.

Хранение карт в картотеке рекомендуется по направившим на обследование организациям (ДЮСШ, спортивным коллективам), в пределах их - по алфавиту.

Используется при составлении отчета-вкладыша N 8 о медицинском наблюдении за лицами, занимающимися физической культурой и спортом.

Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена (форма N 062/у)

Карта заполняется во врачебно-физкультурных диспансерах и лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в своем составе кабинеты по контролю над занимающимися физической культурой и спортом.

Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное наблюдение (спортсменов сборных команд, спортсменов-разрядников, мастеров и кандидатов в мастера спорта, учащихся ДЮСШ).

Карта рассчитана на четыре углубленных обследования.

Используется для заполнения отчета-вкладыша N 8 "О медицинском наблюдении за лицами, занимающимися физической культурой и спортом".

Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культурой и спортивных мероприятиях (форма N 065/у)

Журнал ведется медицинским персоналом (врачом, фельдшером) врачебно-физкультурного диспансера, кабинета врачебного контроля над занимающимися физкультурой и спортом, обеспечивающим медицинскую помощь при спортивно-массовых мероприятиях (тренировочных занятиях, учебно-тренировочных сборах, соревнованиях).

В журнале записываются все обращавшиеся за медицинской помощью как по поводу спортивных травм, так и по поводу заболеваний.

Данные журнала используются при заполнении журнала медицинского обслуживания физкультурных мероприятий, ф. N 068/у.

Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий (форма N 068/у)

Журнал ведется во врачебно-физкультурных диспансерах и кабинетах по врачебному контролю над занимающимися физкультурой и спортом.

В журнале в текущем порядке записываются сведения о всех спортивно-массовых мероприятиях, обслуживание которых осуществлялось медицинскими работниками диспансера (кабинета).

Сведения для заполнения гр. 9-14 берутся из журнала регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физкультурой и спортивных мероприятиях.

Данные журнала используются для составления отчета-вкладыша N 8 "О медицинском наблюдении за занимающимися физической культурой и спортом".

Талон на прием к врачу (форма N 025-4/у)

Талон на прием к врачу является оперативным документом, позволяющим правильно формировать очередность приема пациентов. Лицевая сторона талона заполняется в регистратуре при записи больных или самими больными при системе самозаписи. Оборотная сторона талона заполняется медицинской сестрой, работающей вместе с врачом, путем подчеркивания нужных обозначений и используется для заполнения дневника работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (ф. N 039/у).

Книга записи вызовов врачей на дом (форма N 031/у)

Книга служит для записи вызовов врачей на дом и контроля их выполнения.

Ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих медицинскую помощь на дому.

В поликлиниках, имеющих терапевтические или педиатрические участки, по каждому участку ведутся отдельные книги записи вызовов врачей на дом. В амбулаториях, специализированных учреждениях, где объем помощи, оказываемой на дому, невелик, одна книга может вестись на все учреждение в целом.

Примечание. Книги могут использоваться и на фельдшерско-акушерских пунктах для записи вызовов на дом среднего медперсонала.

Книги ведутся регистратором (медицинской сестрой), принимающим вызовы. При вызове заполняются первые 8 граф книги.

В книгу записываются как первичные, так и повторные вызовы, а также посещения больных на дому по инициативе врача (без вызова), в последнем случае в гр.7 книги отмечается активное посещение.

На основании вызовов регистратором подбираются медицинские карты амбулаторных больных и передаются врачам, выполняющим вызовы. После выполнения вызова карты возвращаются в регистратуру и на основании сведений, в них внесенных, врачом заполняются графы 9-13 книги записи вызовов врачей на дом.

По записи в книге подсчитывается число посещений, сделанных врачом на дому, и ежедневно записывается в дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (ф. N 039/у).

Журнал записи амбулаторных операций (форма N 069/у)

Журнал хранится в операционной, заполняется врачом.

Журнал дает возможность в оперативном порядке следить за числом и характером проведенных операций, применяемыми видами обезболивания, нагрузкой отдельных хирургов.

В журнале регистрируются все произведенные в поликлинике хирургические вмешательства, при этом кратко описывается ход операции, указывается вид обезболивания, записывается фамилия оперирующего хирурга и операционной сестры.

Журнал записи родовспоможений на дому (форма N 032/у)

Журнал предназначен для учета родов, проведенных на дому с помощью медицинского персонала.

Журнал ведется фельдшерско-акушерскими пунктами, колхозными родильными домами и сельскими участковыми больницами (амбулаториями), а также другими медицинскими учреждениями, персонал которых проводил роды на дому даже в единичных случаях. На каждый случай родов в журнале отводится несколько строк.

Сведения о фамилии, имени, отчестве роженицы, родильницы заносятся в журнал на основании записей в паспорте женщины. В тех случаях, когда роды на дому проходят вне постоянного места жительства женщины, кроме постоянного местожительства указывается адрес, по которому фактически проходили роды.

В предпоследней графе журнала делаются записи о посещениях на дому тех родильниц, которые после родов не были госпитализированы. Если такая женщина находилась во время беременности под наблюдением акушерки фельдшерско-акушерского пункта или колхозного родильного дома, то в указанной графе может быть отмечена только дата посещения ее на дому, а сведения о течении послеродового периода заносятся в относящуюся к данной женщине страницу формы N 075/у ("Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома").

Данные "Журнала записи родовспоможения на дому" используются при составлении отчета лечебно-профилактического учреждения (ф. N 1) и фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома (ф. N 14).

Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники (форма N 059/у)

Журнал предназначен для регистрации больных детей, прием которых производится в изоляторе детской поликлиники. Все записи делает врач, принимавший больного ребенка, в соответствии с графами журнала.

В течение суток после приема ребенка в изоляторе записи из журнала, касающиеся диагноза выявленного заболевания и оказанной помощи, должны быть перенесены в "Историю развития" данного ребенка. Для этого по окончании приема в изоляторе журнал передается в регистратуру поликлиники, где регистратор подбирает "Истории развития" принятых детей и передает их врачу, проводившему прием в изоляторе, для внесения необходимых записей.

В случае выявления у ребенка инфекционного заболевания, кроме записей в журнале изолятора и "Истории развития ребенка", на него должно быть заполнено "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку" (ф. N 058/у) и внесены соответствующие сведения в "Журнал учета инфекционных заболеваний" (ф. N 060/у).

Справка для получения путевки (форма N 070/у)

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает больному права поступления в санаторий или на амбулаторно-курсовое лечение.

Справка используется для получения путевки как в санаторий системы Минздрава СССР, так и в санатории ВЦСПС и других ведомств.

На детей, направляемых в санатории системы Минздрава СССР и на больных, направляемых в санатории для больных туберкулезом, указанная справка не заполняется.

Направление в санаторий для больных туберкулезом (форма N 078/у)

Направление заполняется противотуберкулезным учреждением (диспансером, диспансерным отделением больницы) при направлении больного в санаторий, вместо путевки.

Медицинская документация больного выдается больному на руки или пересылается почтой.

Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь (форма N 079/у)

Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь, является обязательным медицинским документом для всех детей, выезжающих в пионерские лагеря. Форма заполняется медицинскими работниками школы, детской поликлиники или ФАП и обеспечивает медицинский персонал пионерского лагеря информацией о состоянии здоровья ребенка, необходимой для правильной организации физического воспитания и оздоровительных мероприятий в период отдыха детей.

Результаты пребывания и эффективность оздоровительных мероприятий также регистрируются в специальном разделе медицинской справки, после чего документ возвращается школьнику для передачи медицинским работникам школы или детской поликлиники, ФАП.

Медицинское заключение N. на ребенка (подростка)-инвалида с детства в возрасте до 16 лет (форма N 080/у)

Заключение заполняется Врачебно-консультационнной комиссией (ВКК) по представлению участкового врача (педиатра, терапевта, психиатра, фтизиатра) и др. специалистов, имеющих на учете детей и подростков с заболеваниями и патологическими состояниями, предусмотренными "Перечнем медицинских показаний, дающих право на получение пособия на детей-инвалидов с детства в возрасте до 16 лет".

По заболеваниям, патологическим состояниям, включенным в раздел А перечня, медицинское заключение оформляется каждые 2 года не позднее даты выдачи предыдущего заключения; по заболеваниям, патологическим состояниям, включенным в раздел Б, - однократно и действительно до достижения подростком 16 лет, после чего подросток представляется на освидетельствование ВТЭК.

Корешки медицинских свидетельств остаются в лечебно-профилактическом учреждении у лица, назначенного приказом по учреждению, ответственным за учет, получение, хранение и расходование бланков медицинских заключений.

Ответственность за состояние всей работы по выдаче медицинских заключений детям (подросткам) инвалидам с детства несет руководитель лечебно-профилактического учреждения.

Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу (форма N 084/у)

Заключение заполняется врачом акушером-гинекологом в случае, когда необходим перевод женщины на время беременности на другую работу, не оказывающую отрицательного влияния на состояние женщины и плода, в соответствии со статьей N 70 Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о труде*. При переводе указывается срок беременности и основания для перевода.

* Ведомости Верховного Совета СССР, N 29, 1970. С. 265.

При заполнении строки "Рекомендуемая работа" нужно учитывать, что при организации рабочих мест для беременных пользуются ГОСТами стандартов безопасности труда и Списком веществ, в условиях воздействия которых нельзя допускать работу беременных женщин. ГОСТы и Список указаны в гигиенических рекомендациях к рациональному трудоустройству беременных женщин, изданных Минздравом СССР в 1980 году.

Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) (форма N 166/у)

Тетрадь ведется участковой (патронажной) медицинской сестрой (акушеркой) и отражает ее работу за определенный период времени.

В графах 3, 4 и 5 записываются паспортные данные патронируемого больного или беременной.

В 6 графе отмечаются лекарственные и другие назначения, в соответствии с записью врача в индивидуальной карте беременной, родильницы (ф. N 111/у) или медицинской карте амбулаторного больного (ф. N 025/у). В число посещений включаются и посещения медицинской сестры на дому для измерения температуры.

В графе 7 проводится запись проведенного обследования (пульс, АД и пр.).

Отметка о выполнении назначения, указанного в графе 6, делается в графе 8.

В 9 графе средний медицинский работник, выполняющий патронаж, ставит разборчиво свою подпись.

Записи в тетради используются для проверки работы участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) по выполнению ею врачебных назначений, а также проведения патронажной работы.

Соответствующие данные могут быть использованы в оперативном порядке для определения объема и характера работы по обслуживанию больных на дому средним медицинским персоналом.

Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного отделения (кабинета), больницы (поликлиники) (форма N 085/у)

Карта заполняется на больных активным туберкулезом, выделяющих микобактерии туберкулеза, а также на больных туберкулезом органов дыхания, мочеполовой системы или свищевыми формами костно-суставного туберкулеза или туберкулеза периферических лимфоузлов, состоящих на диспансерном учете в I и V-а группах и не выделяющих микобактерии, но проживающих в семейном контакте с детьми и подростками. Карта ведется в течение всего периода, пока больной остается на эпидучете, и на весь период контакта больного I и V-а БК-групп диспансерного учета (перечисленных выше) с детьми и подростками до его перевода во II или V-б группу. При первом заполнении карты выше ее названия карандашом проставляется тип эпидочага в соответствии с методическими указаниями по классификации очагов туберкулезной инфекции, утвержденными МЗ СССР в 1980 году. При изменении типа очага в эту запись вносятся необходимые изменения. Лицевая часть карты, левая ее половина на последующих страницах заполняются участковой медсестрой при первичном обследовании очага. План оздоровления очага составляет участковый врач после первого посещения семьи больного. В дневнике участковая медсестра указывает дату очередного посещения, санитарное состояние очага, выполнение в нем профилактических мероприятий, наличие дезсредств, регулярность обследования контактов, проведенную санпросветработу: на последней странице отмечаются итоги работы в семье за год, в т.ч. выполнение плана оздоровления очага, основные причины, мешающие его осуществлению; число посещений очага участковым врачом, эпидемиологом, участковой медсестрой; число проведенных бесед, количество выданных дезсредств; данные о заключительных дезинфекциях, изменениях жилищно-бытовых условий, данные о вакцинации и химиопрофилактике среди контактов и выводы о результатах проведенной оздоровительной работы.

Один раз в месяц участковый фтизиатр просматривает карту и ставит свою подпись.

Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (форма N 025-2/у)

Талон заполняется на основании записей в листе заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты амбулаторного больного на все заболевания и травмы, в нем записанные, кроме острых инфекционных заболеваний, учитываемых по извещениям (ф.058/у).

Талон заполняется в поликлиниках (амбулаториях) городских и сельских, для взрослых и детей, женских консультациях.

Примечание. В специализированных учреждениях (психоневрологических, онкологических и противотуберкулезных) талон не заполняется, в кожно-венерологических - заполняется на больных кожными заболеваниями.

В зависимости от системы организации работы в поликлинике талоны заполняются по окончании приема врачами или медицинскими сестрами по указанию врачей или централизованно статистиком учреждения по данным, переданных ему с приема медицинских карт амбулаторного больного.

На основании талонов заполняются сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении (ф. N 071/у), и сводная ведомость впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм (ф. N 071-1/у).

Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении (форма N 071/у)

Сводная ведомость учета заболеваний ведется во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях городских и сельских, для взрослых и для детей, самостоятельных и входящих в состав больниц.

Примечание. Ведомость не заполняется в специализированных диспансерах, диспансерных отделениях специализированных больниц и институтов (противотуберкулезных, кожно-венерологических, онкологических, психоневрологических, наркологических), по этим учреждениям числа зарегистрированных заболеваний подсчитываются непосредственно по соответствующим профилю контрольным картам диспансерного наблюдения.

Ведомость заполняется на основании данных статистических талонов для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф. N 025-2/у).

Ежеквартально зашифрованные, согласно МКБ-9, талоны раскладываются по группам и отдельным нозологическим формам заболеваний, предусмотренным в сводной ведомости, подсчитываются и записываются в ведомость раздельно: талоны, заполненные на взрослых (15 лет и старше) и на детей (0-14 лет включительно).

Из числа талонов, заполненных на все первичные обращения (первое обращение по поводу данного заболевания, в данном учреждении, в данном календарном году), отбираются талоны больных, с впервые в жизни установленным диагнозом, отмеченные в п.6 талона знаком "+", подсчитываются и записываются в специально выделенные графы ведомости. Ведомость рассчитана на два квартала и полугодие.

В строку 54 "прочие заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению, не включенные в перечень" включаются все заболевания, по поводу которых может осуществляться диспансерное наблюдение, независимо от того, были ли больные фактически взяты под наблюдение. Сюда же относятся больные туберкулезом, венерическими и грибковыми болезнями, злокачественными и доброкачественными новообразованиями, психическими расстройствами.

В эту строку не включаются острые инфекционные заболевания, учитываемые по извещениям ф. N 058/у, и другие острые заболевания.

Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации и грипп показываются в строках 55 и 56, "кроме того". Суммарные сведения за год, содержащиеся в строках 1-54 сводной ведомости, используются для заполнения графы 1 и 2 в таблицах 7А и 7Б, раздела II отчета лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1.

Сведения строк 55 и 56 должны быть равны суммам месячных отчетов лечебно-профилактического учреждения по ф. N 85-грипп, направленных в СЭС.

Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм (форма N 071-1/у)

Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений, травм заполняется во всех поликлиниках и амбулаториях для взрослых и для детей, самостоятельных и входящих в состав больниц, городских и сельских.

Ведомость заполняется на основании записей в статистических талонах для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов ф. N 025-2/у один раз в полугодие.

Накопленные за полугодие и зашифрованные по МКБ-9 талоны раскладываются по видам травм и отравлений в соответствии с отметками (обведенными кружком цифрами) в п.9 карты и в пределах каждого вида - по характеру несчастного случая, травмы. Каждая группа делится, в свою очередь, на взрослых, подростков (15 лет и старше) и детей (в возрасте 0-14 лет включительно. Результаты подсчетов талонов каждой группы заносятся в ведомость в соответствующие строки и графы.

По заполнении подсчитываются итоги, причем сумма чисел во всех графах ведомости должна равняться числам в итоговой строке. Сумма чисел в графах 3-12 должна равняться числам в графе 13, в графах 14-19 - числам в графе 20 и в графах 13 и 20 - числам в гр. 21 по всем строкам.

В сводную ведомость включаются только сведения о первых обращениях в поликлинику (амбулаторию) после несчастного случая, отравления, травмы, в том числе и сведения о больных, обратившихся после госпитализации, если больной был госпитализирован, минуя поликлинику (скорой помощью, доставлен родственниками, обратился в стационар самостоятельно). Сюда не включаются сведения о больных, начавших лечение (и зарегистрированных по поводу несчастного случая) в прошлом году и продолжающих лечение в отчетном году, о лицах с последствиями перенесенных травм, отравлений, воздействия токсических веществ и других внешних причин.

Сведения сводных ведомостей суммарно за два полугодия служат для заполнения отчета-вкладыша N 7 "О несчастных случаях, отравлениях и травмах".

Дневник врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (форма N 039/у)

Дневник врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (форма N 039/у) заполняется врачами всех специальностей, работающими в поликлиниках (амбулаториях), поликлинических отделениях больниц всех профилей (в том числе и психиатрических и наркологических больниц) в городских поселениях и сельских местностях, обслуживающих взрослых и детей, диспансерах всех профилей, диспансерных и поликлинических отделениях научно-исследовательских и медицинских институтов, в госпиталях для ИОВ, женских консультациях и на врачебных здравпунктах.

По дневнику этой формы учитывают свою работу по приему больных консультанты, заведующие отделениями, врачи кабинетов (отделений) функциональной диагностики, лечебной физкультуры, физиотерапевтических и др. (врачи вспомогательных кабинетов учитывают в дневнике только прием больных при назначении процедур, проверке результатов лечения и в случае, когда исследования и процедуры проводятся лично врачами), а также врачи стационаров, принимающие больных, прошедших лечение в стационаре, или обратившихся за неотложной помощью.

Дневник не заполняют стоматологи и зубные врачи, учитывающие свою работу по дневнику специальной формы N 039-2/у, N 039-3/у, N 039-4/у.

Соответственно числам месяца в графах 2-16 показываются сведения о работе врача на амбулаторном приеме, в графах 17-22 - о работе по помощи на дому.

В графе 2 следует показать число часов, затраченных на амбулаторный прием больных и лиц, обратившихся в поликлинику (диспансер, консультацию) с профилактической целью, в тех случаях, когда профилактические осмотры проводятся одновременно с приемом больных.

В графе 3 - проработанные часы, специально выделенные по графику работы учреждения для профилактических осмотров, независимо от того, проводились ли осмотры в стенах поликлиники или непосредственно на предприятиях (в учреждениях, школах и т.д.).

В графе 17 показываются часы, проработанные по оказанию помощи на дому.

В случаях, когда посещения на дому выполняются специалистами, для которых помощь на дому не предусматривается по графику работы (окулистами, отоларингологами, невропатологами и др.), в гр.17 показывается затраченное на посещение на дому время в соответствии с принятыми нормативами. Если помощь на дому оказывается за счет часов, выделенных по графику для приема в поликлинике, то число фактически проработанных часов на приеме в графе 2 соответственно уменьшается.

В графе 23 показываются часы, затраченные на прочие виды работ (в военкомате, санпросветработу, консультации в стационаре и т.д.), если эти работы проводятся за счет часов, предусмотренных по графику на поликлиническую работу.

В графе 24 указывается общее число часов, проработанных врачом за день, т.е. сумма чисел, показанных в графах 2, 3, 17 и 23.

В графе 4 показывается общее число посещений, сделанных к врачу как больными, так практически здоровыми, осмотренными в порядке индивидуальных и массовых профилактических осмотров, независимо от того, где эти осмотры проводились. Из них в гр.5 выделяются посещения, сделанные городскими жителями, в гр.6 - сельскими жителями, теми и другими, проживающими в районе обслуживания данного учреждения.

В графе 7 участковые врачи (терапевты, педиатры, психиатры, фтизиатры) показывают число посещений, сделанных к ним жителями закрепленного за ними участка; цеховые врачи в этой графе показывают посещения, сделанные рабочими закрепленного за ними для обслуживания цеха (цехов). Остальные врачи эту графу не заполняют.

В графы 8-11 из общего числа посещений (гр.4) выделяются посещения, сделанные больными, т.е. лицами, обратившимися за лечением (в гр.8 и 9 - городскими жителями; отдельно взрослыми и подростками - в гр.8 и детьми в возрасте 0-14 лет включительно - в гр.9; в графах 10 и 11 - соответственно сельскими жителями); в графах 12-15 показывается число посещений по поводу индивидуальных и массовых профилактических осмотров, по поводу профилактических прививок, за справками для поступления на работу, учебу, в дома отдыха и т.д. посещений, сделанных здоровыми контингентами, находящимися на диспансерном наблюдении.

Посещения больными кабинетов наркологии, психотерапии для групповых занятий (сеансов гипноза) в форме N 039/у не показываются.

В случаях, когда у лица, обратившегося с профилактической целью, выявлено какое-либо заболевание, сведения о нем следует показывать только в гр. 8-11, т.е. как о посещении, сделанном больным независимо от того, соответствует ли заболевание цели осмотра или выявлено попутно. Если врач при проведении профилактического осмотра выявил (или заподозрил) заболевание, но считает больного практически здоровым или направил его к соответствующему специалисту для подтверждения диагноза, посещение этого больного у врача, проводившего осмотр, должно быть учтено как сделанное с профилактической целью (в гр. 12-15), посещение же специалиста в случае подтверждения (или установления другого) диагноза будет учтено, как сделанное больным, т.е. показано в гр.8-11.

Посещения больных, пришедших по выздоровлении для закрытия б/листа и выписки на работу, получения справки для посещений детского учреждения, школы, посещения больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу заболеваний (даже в период ремиссии), учитываются как посещения, сделанные по поводу заболеваний.

Посещения больными специалистов, в порядке консультации по направлению лечащего врача (при направлении на ВТЭК, при заполнении санаторно-курортной карты и т.д.) учитываются как посещения, сделанные больными независимо от того, находит ли специалист какую-либо патологию по своей специальности (например, посещения окулиста или невропатолога больным гипертонической болезнью, когда глазное дно нормально или нет явлений нарушения мозгового кровообращения) и учитываются в гр.8-11 дневника.

Посещения беременных при нормальной беременности, посещения женщин, обратившихся за направлением на аборт, по поводу применения противозачаточных средств и т.д. учитываются как посещения здоровых, т.е. по графам 12 или 14; посещения по поводу патологии беременности, абортов, начатых и начавшихся вне лечебного учреждения, направлений на аборт по медицинским показаниям, а также посещения после произведенного искусственного аборта, показываются как посещения по поводу заболеваний в гр.8 и 10.

Посещения по поводу аномалий рефракции и аккомодации (кроме обращений по поводу пресбиопии лиц в возрасте от 40 лет и старше), аномалий речи и слуха учитываются в гр.8-11 как посещения, сделанные больными.

Посещения по поводу подбора очков при пресбиопии лиц в возрасте от 40 лет и старше, если нет другой патологии, учитываются в гр.12 и 14.

В гр.16 из числа осмотренных профилактически (гр.12-15) выделяются посещения, сделанные в часы, специально выделенные для профилактических осмотров.

В графе 18 показывается общее число посещений, сделанных врачами на дому. Врачи участковые (терапевты, педиатры) выделяют в гр.19 посещения, сделанные ими к жителям своего участка; из них в гр.20 - сведения об активных посещениях, т.е. о посещениях, сделанных по инициативе врача, без вызова со стороны больного.

Из числа посещений, сделанных к детям в возрасте до 14 лет включительно, в гр.21 показываются посещения на дому больных детей, а в гр.22 - профилактические и патронажные посещения, сделанные врачами к здоровым детям.

Данные дневников, суммированные за 12 месяцев, используются для составления отчета лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1 (раздел II, таблица 1).

Дневник работы среднего медицинского персонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома (форма N 039-1/у)

Дневник работы среднего медицинского персонала ведется во всех поликлиниках (амбулаториях), диспансерах и др.

По дневнику учитывается объем работы по дням в течение месяца, нагрузка по приему женщин, обратившихся с профилактической целью на самостоятельном приеме, количество отпущенных процедур и их характер.

В графах 4, 5, 6 и 7 записывается количество посещений на дому с указанием, являлись ли эти посещения самостоятельными, осуществлялись с целью оказания медицинской помощи по назначению врача или носили профилактический характер.

Вышеперечисленные данные могут быть использованы для определения объема и характера работы по обслуживанию больных на дому средним медицинским персоналом.

Инструкция по заполнению напечатана на обороте формы N 039-1/у.

Дневник используется для составления соответствующих разделов в отчетах лечебно-профилактического учреждения (ф. N 1, раздел II, п.3 ), здравпункта (ф. N 7), фельдшерско-акушерского пункта (ф. N 14).

Дневник учета работы врача-стоматолога (форма N 039-2/у) Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (форма N 037/у) Дневник учета работы врача-стоматолога ортодонта (форма N 039-3/у)

Дневник предназначен для учета работы врача-стоматолога ортодонта, ведущего амбулаторный прием в бюджетных и хозрасчетных учреждениях, обслуживающих взрослых и детей.

Дневник заполняется ежедневно каждым врачом-ортодонтом на основании записей в медицинской карте стоматологического больного ф. N 043/у и служит для получения данных за день и в сумме за месяц работы.

В графе 3 записывается общее число посещений, сделанных к врачу за рабочий день, т.е. общее число лиц, осмотренных врачом (кроме лиц, осмотренных в плановом порядке), с выделением в графы 4 - 7 посещений, сделанных городскими и сельскими жителями, взрослыми и подростками (15 лет и старше) и детьми (0-14 лет включительно).

В графе с 8 по 12 включаются сведения об осмотренных в плановом порядке лицах.

В графах 13-14 показывается общее число лиц, взятых за истекший день под диспансерное наблюдение, в графах 15-16 - число лиц, нуждавшихся в ортодонтическом лечении, как из числа посетивших врача самостоятельно, так и из числа лиц, осмотренных в плановом порядке.

В графах 17-23 показывается число аппаратов и протезов, выданных за отчетный день, в графе 24 - общее число лиц, закончивших ортодонтические лечение с выделением в графы 25-29 сведений о лицах, закончивших лечение по поводу различных видов аномалий зубов и прикуса.

В графу 30 включаются лица, снятые в течение отчетного дня с диспансерного учета, как в связи с окончанием лечения, так и с другими причинами.

Дневник учета работы врача-стоматолога ортопеда (форма N 039-4/у)

Дневник предназначен для учета лечебно-профилактической работы врача-стоматолога ортопеда за один рабочий день и в сумме за месяц.

Основным первичным медицинским документом, служащим для заполнения граф дневника, является Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда (ф. N 037-1/у).

В гр.2 показывается число проработанных врачом часов, в соответствии с графиком работы. В графах 3 и 4 - общее число принятых врачом больных: а) непосредственно обратившихся к врачу (гр.3) и б) осмотренных в планово-профилактическом порядке (гр.4); переносятся подсчитанные за день посещения в гр.7 листка ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда.

В графы 5 и 6 выделяются числа посещений, сделанных сельскими жителями (гр.6 листка, в соответствии с отметками в графе 7).

В графах 7-40 показывается объем выполненной за день работы. Сведения берутся из графы 11 листка, причем в графах 17-32, 33, 35, 37-40 показываются сведения только о больных, которым полностью закончено лечение (отметка в гр.14 листка).

Графы 7-16, 34, 36 заполняются по мере выполнения соответствующих работ.

В гр.41 показывается общее число лиц, закончивших лечение, в графах 42-48 их распределение по видам патологии (гр.14, в соответствии с шифрами в гр.10 литка). При этом следует иметь в виду, что больной, закончивший лечение, мог иметь не одно, а два и более заболеваний, сведения о каждом из них показываются в соответствующих графах.

В графы 49-55 выделяются сведения о группах больных, закончивших лечение (гр.14, в соответствии с записями в гр.8 листка). Один и тот же больной в этих графах может быть показан два и более раза: по группе населения и как больной, состоявший под диспансерным наблюдением; как учащийся ПТУ или школы и как допризывник; по любой группе населения и как обслуженный в порядке планово-профилактической помощи.

В гр.56 показывается общее число лиц, получивших протезы, изготовленные с применением драгоценных металлов.

Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда (форма N 037-1/у)

Листок является первичным учетным документом для врачей стоматологов-ортопедов. Заполняется во всех стоматологических ортопедических учреждениях (отделениях) бюджетных и хозрасчетных.

Используется для заполнения дневника учета работы врача стоматолога-ортопеда (форма N 039-4/у).

Инструктивные указания к заполнению листка напечатаны на обороте формы.

Карточка-сообщение о постановке на специальный учет (снятие с учета) психически больного, представляющего общественную опасность (форма N 129/у) (утверждена Приказом N 725/237 ДСП от 23 июля 1982 года)

Карточка-сообщение о постановке на специальный учет (снятии с учета) психически больного, представляющего общественную опасность, заполняется на больных, поставленных на специальный учет по решению комиссии психоневрологического диспансера (отделения, кабинета),

а) совершивших в прошлом общественноопасные деяния, предусмотренные Уголовным кодексом. с применением к ним в связи с этим мер медицинского характера;

б) ранее, до установления у них психического заболевания, отбывавших наказание за совершенные преступления;

в) в структуру психоза которых входят симптомы, обуславливающие потенциальную общественную опасность (императивные галлюцинации, некоторые формы бреда и др.);

г) страдающих психопатией, хроническим алкоголизмом, наркоманией и совершивших общественно опасные деяния в психотическом состоянии и признанных в этой связи невменяемыми.

Карточка-сообщение заполняется на каждого такого больного при взятии его на учет и при снятии с учета и в трехдневный срок с момента принятия соответствующего решения пересылается в орган внутренних дел по месту жительства больного с целью обеспечения организации наблюдения за поведением больного силами участковых инспекторов милиции в соответствии с рекомендациями врача-психиатра.

Медицинская, первичная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях) Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты (форма N 028/у)

Направления на консультацию и во вспомогательные кабинеты используются амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями при направлении больных к консультантам и во вспомогательные кабинеты (рентгеновские, физиотерапевтические, ЛФК и т.д.) внутри учреждения и при направлении на консультацию, для производства аппаратных и инструментальных исследований, лечения во вспомогательных кабинетах других учреждений.

Лицевая сторона направления заполняется лечащим врачом, направляющим больного, оборотная - консультантом, врачом вспомогательного кабинета.

Заключение подлежит пересылке лечащему врачу через больного или нарочным (почтой) и вклеивается в медицинскую карту амбулаторного или стационарного больного.

Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции (форма N 057/у)

1. Направление составляется комиссией лечебно-профилактического учреждения, состоящей из главного врача, заведующего отделением и лечащего врача, и выдается работнику, сопровождающему больного (либо обследуемое лицо) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции.

2. Для лиц, занимающихся бродяжничеством, в строке о месте жительства следует написать, что постоянного места жительства не имеет. Кроме того, в строке о дате рождения следует написать место рождения (на предмет возможного розыска).

3. В строке о месте работы для неработающих нужно указать причину: учащийся, пенсионер, домашняя хозяйка; временно неработающий (указать, сколько времени); без определенных занятий.

4. В строке о цели направления следует написать, по поводу какого заболевания (сифилиса или гонореи) направляется на лечение или обследование.

5. Мотивами, побудившими к направлению в стационар, могут быть: грубое нарушение режима лечения в кожно-венерологических учреждениях общего типа, злостное уклонение от медицинского обследования на венерические болезни, бродяжничество и др. причины.

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (форма N 027/у)

Выписка заполняется амбулаторно-поликлиническими учреждениями при направлении больного на стационарное лечение и стационарами всех профилей при выписке (в случае смерти) больного. Служит для взаимной информации амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекомендациях больному.

Выдается на руки больному или, в случае надобности, пересылается почтой (нарочным).

Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной (форма N 113/у)

Карта состоит из трех отрывных талонов. Она предназначена для осуществления преемственности в наблюдении за женщиной и ее ребенком женской консультации, акушерского стационара и детской поликлиники. Обменная карта выдается женской консультацией на руки каждой беременной при сроке беременности 32 недели.

Врач женской консультации при заполнении первого талона "Сведения женской консультации о беременной" подробно записывает сведения об особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода и тех особенностей течения настоящей беременности и состояния беременной, знание которых имеет важное значение для врача, ведущего роды у данной женщины. При последующих посещениях консультации беременная приносит обменную карту для записей в нее данных последующих осмотров и исследований. При поступлении в стационар (на роды или в отделение патологии беременности) женщина обязана предъявить обменную карту. Первый талон хранится в истории родов.

Второй талон "Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице" заполняется в акушерском стационаре перед выпиской родильницы и выдается ей для передачи в женскую консультацию. В особых случаях талон направляется в женскую консультацию по почте или с нарочным. Врач акушерского стационара при заполнении второго талона подробно записывает сведения о тех особенностях течения родов, послеродового периода и состояния родильницы, которые вызывают необходимость специального наблюдения за ней или предоставления ей послеродового отпуска длительностью в 70 календарных дней.

Третий талон "Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном" заполняется в детском отделении акушерского стационара перед выпиской новорожденного и выдается матери для передачи его в детскую поликлинику. Однако это не освобождает акушерский стационар от необходимости сообщения в детскую поликлинику о выписке новорожденного (в день выписки). Врачи акушерского стационара (акушер и педиатр) при заполнении третьего талона наиболее подробно записывают в него сведения о тех особенностях родов и состояний новорожденного, которые вызывают необходимость специального наблюдения за ним после выписки из стационара.

Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры (форма N 042/у)

Карты ведутся во всех лечебно-профилактических учреждениях, амбулаторных и стационарных, имеющих кабинеты лечебной физкультуры.

Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"

Руководства, Инструкции, Бланки

Поиск

Новые файлы